登顶Gut！国内首部局部进展期直肠癌免疫治疗国际共识发布，姚宏伟教授深度解读规范化诊疗全新方案

一、直面全球诊疗空白：欧美指南存在局限，中国循证支撑专项共识诞生

谈及制定这份国际共识的初衷，姚宏伟教授直言当前NCCN、ESMO国际主流肠癌指南存在明显诊疗短板：

仅覆盖dMMR/MSI-H人群，忽略超80%pMMR/MSS患者

欧美指南仅针对占直肠癌5%～15%的dMMR/MSI-H人群给出免疫治疗推荐，对临床占绝大多数、单纯免疫单药疗效极差的pMMR/MSS局部进展期直肠癌几乎未涉及；2025版CSCO指南虽率先提出新辅助放化疗联合免疫可作为可选方案，但仅做原则性提及，缺乏给药时机、放化疗配伍、不良反应监测、疗效评估等可落地细节。

中国临床研究积累充足，具备制定国际共识的循证基础

近5～7年，我国研究者在LARC新辅助放化免领域产出全球半数高水平临床研究，国内相关Ⅲ期注册临床试验占全球60%～70%，涵盖长程放免、短程放免、全程新辅助治疗（TNT）联合免疫、免疫联合增效药物等多条创新方案，拥有充足本土人群数据支撑细化推荐。

这份共识在CSCO指南基础上，整合全球近十年全部高质量临床试验数据，同时完善pMMR/MSS人群分层管理细则，成为全球首个兼顾两种分子分型、覆盖围手术期、保肛策略（等待观察、局部切除）、不良反应全流程管理的专项免疫治疗指南，为国内外临床医生提供统一、标准化的实操依据。

二、分子分型精准施治！共识核心创新推荐，覆盖疗程、评估、保肛全维度

指南依据MMR/MSI状态将患者分为两大人群，分别给出分层、可落地的规范化方案，核心差异集中在免疫治疗指征、疗程设计与器官保留策略。

（一）dMMR/MSI-H型局部进展期直肠癌：以保肛为核心，3+3月免疫主线方案

dMMR/MSI-H肿瘤对PD-1/PD-L1抑制剂高度敏感，临床首要目标是实现器官与肛门功能保留，也是本指南细化最充分的板块：

标准疗程

3个月初始免疫，疗效分层再决策（证据质量：中等；推荐强度：强烈）

推荐先行3个月PD-1/PD-L1和或CTLA-4单药新辅助免疫治疗，治疗结束后完善多模态疗效评估；约70%～80%患者可达到临床完全缓解（cCR），满足等待观察（W&W）非手术保肛条件。

若3个月后未达到cCR，可追加3个月ICI治疗，完成6个月总疗程后再次复评；全程免疫总时长不建议超过6个月。

保肛指征明确

6个月足量免疫达cCR，可启动等待观察策略（证据质量：低；推荐强度：强烈）

针对中低位、强烈保肛意愿的dMMR/MSI-H患者，必须完成至少6个月新辅助免疫；经MDT综合评估确认为cCR后，可免除传统全系膜切除（TME）手术，进入严密随访监测。6个月免疫治疗后未达cCR、复发风险偏高，可追加同步放化疗，若后续达到cCR仍可选择等待观察。

（二）pMMR/MSS型局部进展期直肠癌：免疫联合放化疗为核心，三类联合方案全覆盖

该类患者占LARC 80%以上，单纯免疫单药基本无效，指南开创性细化三类放化疗+免疫联合方案，覆盖不同复发风险、保肛需求人群：

长程放化疗（LCRT）序贯/同步ICI（证据质量：中等；推荐强度：弱）

长程放疗同步或序贯3~6周期CAPEOX联合免疫，术后可常规辅助化疗；多项Ⅱ期研究证实，该方案可将传统放化疗不足20%的pCR率提升至22%～40%。

短程放疗（SCRT）+CAPOX化疗+ICI（证据质量：中等；推荐强度：强烈）

短程放疗序贯2~6周期CAPOX联合免疫，免疫总时长不超过6个月；UNION Ⅲ期研究证实，该方案pCR率可达39.8%，显著优于单纯长程放化疗，且手术间隔更短、治疗周期更紧凑。

全程新辅助治疗（TNT）联合免疫（证据质量：中等；推荐强度：弱）

针对基线高危人群（cT4、N2、直肠系膜筋膜受累、壁外血管侵犯、侧方淋巴结转移）或保肛意愿强烈但困难的患者，推荐诱导化疗+放化疗+免疫全程整合方案；NRG-GI002等研究证实，该模式可显著提升完全缓解率，远期生存获益明确。

保肛策略（证据质量：低；推荐强度：强烈）

pMMR/MSS患者经放化免联合治疗后，经MDT评估达到cCR、充分告知复发风险后，可选择等待观察；但需严格筛选低远处转移风险人群，全程强化随访监测。

（三）双免方案定位：暂不常规推荐，鼓励临床试验探索（证据质量：非常低；推荐力度：强烈）

PD-1联合CTLA-4双免方案在dMMR/MSI-H结肠癌中展现较高pCR率（Ⅱ期研究显示6周治疗后pCR可达80%），但针对直肠癌尤其是pMMR/MSS型患者相关研究较少、证据不足、免疫相关不良反应风险更高，指南不推荐常规用于新辅助或保肛治疗，但考虑到潜在获益，仅建议有条件患者参与临床研究。

补充：局部切除（LE）分层推荐（证据质量：非常低；推荐强度：强烈）

经新辅助免疫后，ycT1N0M0、保肛意愿强烈的ycT2N0M0患者，MDT充分评估后可行局部切除；基线高复发风险的ypT1-2患者仍建议TME根治手术；ypT0的患者，在充分告知风险和获益后可选择等待观察。

三、基层临床实操指南：疗程动态调整、基线筛查、irAE全流程管控

针对一线医师、基层医院落地难点，指南明确免疫治疗启动、调整、安全管理完整流程，平衡疗效与治疗风险。

免疫治疗启动与疗程调整原则

基线必做MMR/MSI检测：所有LARC患者治疗前常规完善MMR/MSI筛查，IHC检测MMR蛋白、PCR检测MSI为标准手段；两者检测不一致率约10%～15%，条件允许同步检测避免漏诊。

MDT前置决策：所有患者治疗前必须组建结直肠外科、肿瘤内科、放疗科、影像、病理、消化内科MDT团队，动态调整治疗方案，所有免疫、保肛、手术决策、不良反应处置均需MDT讨论确认。

疗程动态调整：3个月为固定疗效评估节点；dMMR患者未达cCR可延长至6个月，pMMR患者免疫总时长严格控制在6个月内，不建议无限制延长免疫治疗。

基线筛查：提前识别免疫治疗禁忌症

免疫治疗启动前必须完善全套基线评估，重点筛查高危人群：

基础检查包含心肌酶、心电图、心脏超声、甲状腺全套、肾上腺皮质功能、肺功能、自身免疫病筛查；合并活动性自身免疫病、器官移植史、重度心功能损伤、活动性肺炎患者，免疫治疗需谨慎或列为相对禁忌。

免疫相关不良反应（irAE）分级管理，两类致死性毒性重点警惕

irAE与放化疗不良反应机制不同，常规皮疹、甲状腺炎多为1~2级，对症处理即可继续治疗；临床需重点警惕高致死风险毒性：免疫性心肌炎、免疫性肺炎，同时监测免疫性肝炎、肾上腺功能不全。

轻度1级irAE：无需停药，对症支持治疗；

2级全身系统性irAE：暂停免疫，激素干预至症状缓解；

3~4级重度irAE：永久停用ICI，大剂量激素联合免疫抑制剂、丙种球蛋白抢救；

手术时机：发生irAE患者需待毒性恢复至≤1级，经MDT评估后再开展手术，降低术后并发症风险。

管理模式：建立irAE专属MDT团队，联合心血管、呼吸、风湿免疫、药学专科，快速鉴别、分级干预免疫毒性。

四、本土化核心优势：立足中国临床数据，打破国际指南单一人群局限

姚宏伟教授介绍，这份国际共识区别于欧美指南最大特色，是完整融入中国本土多中心循证证据，适配国内患者诊疗现状：

多学科专家结构贴合国内诊疗模式

参与共识德尔菲投票的185名专家中，结直肠外科、肿瘤内科、放疗科占比约1:1:1；支撑指南的核心循证研究60%由国内结直肠外科团队牵头，匹配我国以外科为核心的肠癌MDT诊疗体系，区别于欧美以内科、放疗为主的指南制定逻辑。

超半数核心循证证据来自中国原创研究

近5年全球LARC新辅助放化免相关高水平论文，中国研究者产出占比近50%；国内Ⅲ期临床试验注册量占全球60%～70%，UNION、NECTAR、TORCH、PKUCH系列等原创研究全部纳入指南证据库，弥补欧美人群数据无法适配国人肿瘤特征、药物耐受、保肛需求的短板。

兼顾国内药物可及性与基层落地性

指南推荐方案均采用国内已获批、医保覆盖的PD-1抑制剂，同时纳入胸腺法新、COX-2抑制剂等国内常用免疫增敏联合方案，为基层医院提供低成本、可复制的治疗路径。

五、未来研究方向与长期临床价值：半数患者有望告别根治大手术，重塑生存与生活质量

（一）团队后续重点研究布局

优化双免短程方案

将结肠癌高效6周双免方案迁移至dMMR直肠癌，缩短治疗周期、降低长期用药负担，同步平衡irAE风险；

提升pMMR人群缓解率

探索免疫联合靶向、降脂药物、肠道菌群移植等增效手段，进一步抬高cCR与器官保留比例；

将器官保留率作为核心临床终点

既往研究多以pCR为终点，未来将聚焦cCR、等待观察长期无复发生存、肛门功能、生活质量开展大样本Ⅲ期随访；

局部切除联合免疫的长期安全性验证

评估近临床完全缓解（ncCR）患者局部微创切除后的远期复发风险，拓展保肛适用人群。

（二）指南长期临床价值：推动MDT标准化，双重提升生存与生活质量

标准化全国LARC免疫MDT诊疗体系

指南明确各科室MDT分工、固定评估节点、统一疗效评判标准，改变国内各中心免疫治疗方案参差不齐、保肛决策无统一依据的现状，推动基层、三甲医院诊疗同质化。

大幅拓宽保肛、器官保留人群

传统单纯放化疗pCR率仅15%～20%，联合免疫后可提升至40%～60%；基于现有数据测算，未来5～10年约50% pMMR/MSS局部进展期直肠癌患者，可通过放化免联合治疗达到cCR，选择等待观察或微创局部切除，无需创伤大、易引发排尿/性功能障碍、前切除综合征的TME根治手术。

生存与生活质量双重获益

现有3年随访数据证实，达到pCR/cCR的患者无病生存率接近100%；在不降低总生存、不升高局部复发风险的前提下，大幅减少永久性造口、盆腔神经损伤等远期并发症，从单纯延长生存期，转向兼顾患者肛门、泌尿、性功能完整的全周期管理。

综上，本次刊发于Gut的国际共识，是我国结直肠外科领域立足本土临床研究、输出全球标准化诊疗方案的里程碑成果。不同于以往照搬欧美人群数据的指南，这份文件完整覆盖dMMR/MSI-H、pMMR/MSS两大患者群体，细化免疫疗程、联合方案、保肛指征、不良反应管控全流程规范。随着指南在国内外临床推广，以及后续多项中国原创Ⅲ期研究数据持续更新，局部进展期直肠癌免疫治疗将进一步走向精准、微创、保器官的全新诊疗时代，让更多患者在治愈肿瘤的同时，保留正常生理功能、提升长期生活质量。

专家简介

姚宏伟 教授

• MD, PhD, FASCRS(Hon)
• 主任医师/教授/博导
• 首都医科大学附属北京友谊医院（消化系统疾病国家临床医学研究中心）胃肠外科主任，主任医师 / 二级教授 / 博士生导师
• 首都医科大学 结直肠癌免疫治疗基础/临床联合实验室 主任
• 国家科技创新领军人才（万人领军）
• 北京市高层次创新创业人才（登峰）
• 中华结直肠外科学院, 秘书长
• 美国结直肠外科医师学会, 荣誉委员（ Honorary Fellow，FASCRS）
• 欧洲结直肠病学会-全球影响力委员, 委员（ESCP Global Reach Committee ）
• 《中华外科杂志》,《中国实用外科杂志》,《中华胃肠外科杂志》,《中华消化外科杂志》 编委
• Diseases of the Colon ＆ Rectum杂志编委