编者按

当前全球早发性结直肠癌（EOCRC）发病率持续上升，多国下调肠镜筛查起始年龄至45岁。随着内镜筛查及黏膜下剥离术（ESD）普及，多数结直肠癌前病变、早期肠癌可经内镜微创根治。但目前学界提出的“内镜过滤效应”假说缺乏大样本、长周期单中心数据验证，且结直肠癌微创技术在高龄、复杂病例增多的现状下，能否稳定保障根治质量与患者长期生存，也缺少真实世界长周期证据。

基于此，复旦大学附属肿瘤医院李心翔教授团队开展2008~2023年16年回顾性队列研究，依托30 427例结直肠癌根治手术病例，验证内镜过滤效应、分析微创技术迭代对手术质量与患者长期生存的影响，填补领域研究空白，为国内结直肠癌筛查优化、分级诊疗落地、微创技术规范化推广提供循证依据。当前该研究完整内容已发布于Surgical Endoscopy，本文对研究核心内容进行整理，以飨读者。

一、研究方法

1.研究对象

本研究为单中心回顾性队列研究，纳入2008~2023年该院30 427例原发性结直肠肿瘤根治性手术患者。纳入标准为术后病理确诊结直肠腺癌或高级别上皮内瘤变、接受原发灶根治切除；排除合并多原发癌、核心资料缺失及早期病历系统不完善病例。

2.研究基于腹腔镜手术普及进程进行阶段分层

依据腹腔镜微创技术普及进程分为三个阶段：2008~2012年为第一阶段开放手术主导期（5270例）；2013~2017年为第二阶段技术转型过渡期（9263例）；2018~2023年为第三阶段微创主导成熟期（15 894例）。

3.观察指标

研究观察指标涵盖四大维度：一是人口学指标，包含患者年龄、性别；二是肿瘤特征指标，包含病灶左右半结肠/直肠位置、肿瘤最大径、病理类型、AJCC第8版TNM分期；三是外科手术质量指标，包含手术入路（开放/腹腔镜）、淋巴结清扫总数、环周切缘（CRM）阳性率；四是生存结局指标，以5年总生存期（OS）为核心终点，统一以术后60个月为随访截尾时间。

二、核心研究结果

（一）内镜过滤效应明确：外科手术病例显著老龄化，早期病灶大幅分流

1.患者年龄结构呈逆向演变

与全球普通人群EOCRC发病率持续升高的趋势截然相反，本中心外科收治的50岁以下EOCRC患者占比，由2008年的24.8%持续降至2023年的14.6%；而≥65岁老年患者占比从27.4%大幅攀升至39.4%（P＜0.001），结直肠癌手术患者整体呈现快速老龄化特征（图1A）。

2.肿瘤病理分期与病变构成发生颠覆性变化

HGIN手术占比从1.5%飙升至12.3%，增长近8倍，提示内镜筛查检出大量癌前病变后，高危疑难病例转诊外科的比例显著提升（图1B）；0~Ⅰ期早期肠癌手术占比由20.3%降至12.4%，Ⅱ、Ⅲ期进展期肿瘤成为外科收治核心主体，绝大多数浅表早期病灶已通过内镜完整切除，不再进入外科手术队列（图1C）；预后相对更优的黏液腺癌等病理类型占比，由13.7%降至2.5%，外科收治病例整体恶性程度与复杂度显著提升。

3.肿瘤直径呈典型J型演变曲线

2012年入组病例肿瘤平均直径为4.20 cm，2014年降至3.80 cm的周期最低点；2015年后持续回升，2023年重回4.20 cm（图1D）。该趋势印证了诊疗模式的变迁：筛查普及初期，临床集中检出大量小型早期肿瘤；随着ESD技术日趋成熟，2~5 cm中等大小扁平病灶均可通过内镜完成根治，外科手术队列仅留存体积更大、局部侵犯更深、病情更复杂的肿瘤病灶。


图1. 2008~2023年外科手术病例特征时序演变

（二）腹腔镜微创技术全面迭代，肿瘤根治核心质量指标稳步优化

1.手术术式完成微创范式全面转型

腹腔镜手术临床应用占比从2008年的0.2%暴涨至2023年的64.5%，彻底完成从开放手术主导到微创腹腔镜手术主导的诊疗范式迭代（图2A）。

2.淋巴结清扫质量持续改善

淋巴结清扫是结直肠癌根治的核心指标，数据显示：开放手术主导的第一阶段，患者平均淋巴结检出数为15.4±7.4枚，微创成熟的第三阶段升至16.9±7.7枚（P<0.001，图2B）；达到≥12枚淋巴结检出临床基准标准的患者比例，由74.9%提升至81.0%。2023年亚组分析进一步证实微创手术的优异疗效，腹腔镜组平均淋巴结清扫数为16.3±6.8枚，数值优于开放组的15.6±7.7枚（P=0.067），充分验证了微创手术的根治可靠性。

3.CRM阳性率持续走低

全组患者CRM阳性率由第一阶段的1.90%降至第三阶段的0.60%；其中直肠癌亚组阳性率从1.72%降至0.88%（P=0.0006），在淋巴结清扫质量优化之外，再次证实微创技术可持续提升肿瘤根治的精准度与安全性。


图2. 微创手术范式转型进程及肿瘤根治质量核心指标演变趋势

（三）校正混杂因素后，微创时代长期生存结局稳定，与早期基线持平

Kaplan-Meier生存分析结果显示，尽管患者年龄和疾病分期存在不利基线特征，但患者长期生存结局仍保持稳健，未出现显著下滑（图3）。


图3. 2008~2023年不同手术时代分层的患者长期肿瘤学结局

1.5年总生存率时序变化

第一阶段5年总生存率为73.0%，技术转型第二阶段升至75.9%（周期峰值），第三阶段为69.5%。第三阶段生存率数值虽略低于转型期，但与早期开放手术基线水平基本持平。

2.多因素Cox回归校正分析

经年龄、性别、肿瘤分期、病灶部位、手术方式等混杂因素校正后，相较于第一阶段基线，第二阶段患者死亡风险显著降低（HR=0.872，95%CI：0.811~0.938，P＜0.001）；第三阶段与第一阶段生存结局无统计学差异（HR=1.049，95%CI：0.976~1.128，P=0.194）。敏感性分层分析结果与主模型一致，证实微创时代生存率小幅下降完全由病例构成偏移导致，结直肠癌外科整体根治能力未出现衰减。

三、研究分析与总结

本研究通过16年30 427例超大样本单中心结直肠癌手术数据的系统性复盘，全面揭示了国内结直肠癌外科诊疗格局的根本性变革，也是国内首次基于外科真实收治队列，系统量化验证内镜过滤效应的长周期研究。研究证实，现代结直肠外科已摆脱传统“承接全人群发病病例”的诊疗模式，逐步转型为疑难重症诊疗中心，收治患者以高龄人群、局部进展期、复杂难治性结直肠癌为主，这一格局变迁的核心驱动力，是内镜筛查与内镜治疗对早期病灶的上游分流作用。

1.破解“早发肠癌占比下降”临床悖论：外科视角的全新解读

本研究最具突破性的核心发现为：本中心外科收治的50岁以下EOCRC患者占比持续下降，与全球普通人群早发肠癌发病率攀升的流行病学结论形成明显悖论。经数据分析证实，该现象并非疾病发病特征改变，而是我国结直肠癌筛查普及、早期干预成效显著的直接佐证。

高级别上皮内瘤变手术占比近8倍增长、0~Ⅰ期早期肠癌外科收治占比大幅下降，充分说明年轻高危人群的癌前病变、早期癌变已可通过常态化筛查被及时发现，并经内镜手术实现根治，有效从外科手术队列中“过滤”分流。这也提示，临床解读外科早发肠癌数据需保持审慎，当前外科收治的早发肠癌病例，多为漏筛病例、病灶复杂或内镜无法根治的疑难病例，单纯依托外科病例数据，无法反映普通人群真实发病趋势，更会掩盖早期筛查干预的巨大临床获益。

本研究存在一定局限性，仅通过外科病例时序趋势佐证内镜过滤效应，尚未与院内内镜手术数据建立直接关联，无法完全证实绝对因果关系。但研究从患者人口学变迁、肿瘤分期迁移、病灶形态尺寸演变、癌前病体检出率变化等多维度形成完整、连贯的证据链，足以支撑内镜过滤效应的核心假说。

2.肿瘤大小J型曲线：印证外科“去早期化”诊疗特征

2012~2023年肿瘤平均直径先降后升的J型变化规律，从形态学层面进一步印证了内镜过滤效应。2012~2014年肿瘤平均直径小幅下降，源于筛查普及初期大量小型浅表早期肿瘤被集中检出；2015年后肿瘤直径持续回升，与国内ESD内镜技术全面普及高度契合，2~5 cm的中小型扁平早期病灶均实现内镜根治、无需外科干预。

随着简单、小型、浅表的早期病灶被全面分流至内镜诊疗体系，外科手术队列逐步富集体积更大、侵袭性更强、解剖复杂度更高的疑难肿瘤病例，形成了外科诊疗“去早期化”的鲜明特征。这也对当代结直肠外科医师的专业能力提出了更高要求，传统简单早期肿瘤手术场景逐步消失，熟练处理复杂局部进展期肿瘤，已成为外科医师的核心必备能力。

3.微创技术精准对冲病例基线劣势，稳固肿瘤根治核心质量

2018~2023年微创成熟阶段，结直肠外科诊疗面临双重严峻挑战：患者高龄化加剧，65岁以上老年患者占比接近40%，同时肿瘤分期偏晚、复杂难治病例占比大幅提升。既往临床共识认为，此类恶化的病例基线会显著升高手术风险、降低患者远期生存率。但本研究数据证实，微创时代患者5年总生存率虽略低于技术转型峰值期，但与早期开放手术基线基本持平，未出现诊疗质量下滑，也未发生外科技术转型常见的学习曲线风险与预后不良问题。

这一优异预后结局，核心得益于微创外科技术的全面成熟与规范化推广。历经16年迭代，腹腔镜手术已从新型探索技术，升级为适配复杂结直肠癌、保障肿瘤根治质量的标准化核心术式。研究周期内，核心根治指标持续优化，微创成熟期淋巴结清扫均值达16.9枚，且2023年亚组数据显示，腹腔镜手术淋巴结清扫质量已优于传统开放手术。

更为关键的是，经多维度混杂因素校正后，微创成熟期患者死亡风险与早期开放手术时代无统计学差异，明确了微创时代生存率的小幅波动，完全由病例结构恶化导致，与外科根治技术水平无关。同时，全组及直肠癌亚组环周切缘阳性率的持续大幅下降，进一步凸显了微创技术的肿瘤学优势——腹腔镜高清放大视野、精细化解剖操作，可有效克服高龄、高风险、复杂病例带来的预后劣势，持续保障根治手术的规范性、精准性与有效性。

综上，2008~2023年16年间，内镜筛查与内镜微创技术的普及，彻底重塑了结直肠癌外科的诊疗格局，实现了早期病灶的精准上游分流，使外科收治病例转向高龄、局部进展期、复杂疑难肿瘤为主的结构特征。在诊疗基线持续变差的背景下，规范化腹腔镜微创技术有效提升淋巴结清扫、切缘控制等核心根治指标，稳定维持了患者长期生存获益。总之，内镜筛查是优化结直肠癌诊疗分层的核心基础，成熟的微创外科体系是应对复杂病例、稳固肿瘤根治质量的关键保障，为国内结直肠癌分级诊疗体系建设、微创技术规范化推广提供了坚实的真实世界依据。

专家简介


李心翔 教授

博士生导师、主任医师
复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科科主任
中国临床肿瘤协会(CSCO)肿瘤微创外科专家委员会主任委员
上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会主任委员
上海市医学会结直肠外科学组副组长
中国抗癌协会结直肠肿瘤整合康复专委会副主任委员
中国研究型医院学会结直肠肛门外科专委会副主任委员
中国初级卫生保健基金会结直肠癌专委会主任委员
中国医师协会肛肠医师分会常委
中西医结合学会普通外科专委会常委
中国抗癌协会肿瘤肠病学专业委员会常委
中国抗癌协会ERAS肿瘤外科专委会常委
中西医结合学会普通外科专委会直肠癌防治专家委员会主任委员
中华医学会中华消化外科教育学院副院长
国际结直肠癌协会(ICRCC)中国分会副主席

参考文献
Lu Z, Tang J, Hu S, Luo D, Wang X, Li X, Li Q. Shifting paradigms in 30,427 surgical colorectal cancer cases (2008-2023): the impact of endoscopic screening on caseload complexity and the value of minimally invasive quality. Surg Endosc. 2026 Jun;40(6):5101-5110. doi: 10.1007/s00464-026-12818-1. Epub 2026 Apr 20. 

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