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卢震海教授：直面挑战，进一步探索结直肠癌新辅助免疫治疗疗效优化方案丨广州结直肠癌高峰论坛

肿瘤瞭望消化时讯 发表时间：2024-08-16 17:15:49

编者按：广州结直肠癌高峰论坛暨第二十二届广东省大肠癌学术会议于2024年8月5日~10日成功举办。中山大学肿瘤防治中心卢震海教授担任本次大会的执行主席之一，同时在会上做了题为“结直肠癌新辅助免疫治疗进展”的专题报告。《肿瘤瞭望消化时讯》的记者深入大会现场，聚焦结直肠癌新辅助免疫治疗这一热点话题，对卢震海教授进行了专访。现将内容整理如下，以飨读者。

肿瘤瞭望消化时讯：免疫治疗是近年来在结直肠癌领域研究的热点之一，新辅助治疗在结直肠癌领域也应用的越来越广泛，能否请您简单谈谈新辅助免疫治疗在结直肠癌领域的应用现状如何？

卢震海教授：近年来，结直肠癌新辅助免疫治疗取得了非常大的进展，从目前多项前沿临床研究我们可以看到，无论是单纯新辅助免疫治疗还是与放化疗相结合，都能够为结直肠癌患者带来显著获益。
众所周知，根据患者分子分型的不同，结直肠癌主要可以分为两类，第一类为微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复基因缺陷（dMMR）型结直肠癌，在结直肠癌中约占15%；第二类为微卫星稳定（MSS）/错配修复基因正常（pMMR）的结直肠癌，在结直肠癌中约占85%。MSI-H/dMMR型结直肠癌患者是免疫治疗的优势人群，治疗效果非常理想，仅免疫单药治疗即可使高达约三分之二的患者实现病理完全缓解（pCR）。但对于MSS/pMMR型结直肠癌患者，大部分该人群无法从免疫单药治疗中获益。
近期针对结直肠癌及不同MMR状态（dMMR与pMMR）的治疗策略中，免疫治疗的多药联合策略展现出强大潜力，包括双免治疗、免疫联合放化疗以及酪氨酸激酶抑制剂（TKI）等其他作用机制的药物等。对这些综合治疗模式的探索，有效提升了治疗效果，为患者带来了更加个性化和高效的治疗选择。
当前，针对MSS/pMMR型直肠癌患者，免疫治疗与术前新辅助放化疗的联合疗法正展现出积极的治疗前景。多项临床研究数据表明，该联合治疗方案实现了超过50%的pCR率，为广大pMMR患者带来了显著的治疗效果。鉴于这一卓越疗效，对于部分中低位直肠癌患者，在达到pCR或临床完全缓解（cCR）后，我们可采用等待观察（Watch and Wait, W&W）策略作为后续治疗手段，这不仅使部分患者得以避免大规模手术带来的创伤，更重要的是它可能为原本需通过手术切除肛门的患者保留了肛门及其相关功能，实现了器官保留，提升了患者的生活质量。

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肿瘤瞭望消化时讯：我们知道免疫治疗在结直肠癌中展现了显著疗效，但其伴随的毒性反应亦不容忽视。在精准医疗的背景下，能否请您简单谈谈哪些患者群体更适合接受新辅助免疫治疗？以及我们应依据哪些标准或方法来精准筛选这些适宜的治疗对象？

卢震海教授：当前，虽然免疫治疗为结直肠癌患者带来了新希望，但是在临床应用中，我们还是应充分把握其适应症，尤其是新辅助免疫治疗。对于dMMR型结直肠癌，鉴于其免疫治疗疗效显著且临床证据也比较充足，所以一旦患者通过免疫组化或分子检测（如PCR、NGS）确认存在dMMR或MSI-H（高度微卫星不稳定性）特征，就可以推荐进行一线新辅助免疫治疗，尤其是病情表现为显著局部浸润或需通过治疗实现疾病转化的患者。
对于pMMR结直肠癌患者，原则上应在临床研究规范中选择合适的治疗方案。若外科手术能直接实现根治性切除，则非临床研究背景下的免疫治疗并不被推荐。但是面对局部浸润严重或肿瘤标志物显著升高的患者，考虑通过联合放化疗与免疫治疗的策略进行术前降期处理，或许是更为合理的治疗路径。

此外，值得注意的是，基于某些血液学参数、肿瘤组织的分子特征（如淋巴细胞浸润程度）及免疫微环境指标（如PD-L1高表达）的小规模临床研究或基础研究成果提示，这些因素可能预示患者对免疫治疗更为敏感，但仍需更大规模的临床试验来进一步验证与确认。


肿瘤瞭望消化时讯：当前结直肠癌治疗领域新辅助免疫治疗策略正处于快速发展阶段，能否请谈谈这一领域正面临着哪些亟待解决的挑战？

卢震海教授：近年来，免疫治疗在肠癌治疗领域的应用日益广泛，临床研究层出不穷，但同时也引发了一系列亟待解决的问题。首要挑战，如上所述是如何精准筛选适合免疫治疗的患者群体；同时，需要有效管理其可能产生的严重毒副作用。以上问题将成为我们未来的研究重点。
此外，关于免疫治疗疗程的优化设计，是采取全程新辅助免疫治疗还是序贯式新辅助免疫治疗，以及如何联合放疗、化疗进行综合治疗，是我们需要深入探讨的课题。在此过程中，免疫治疗药物的联合使用策略、疗程安排以及给药方式，对于平衡疗效与毒副作用，力求达到最佳治疗效果都至关重要。
再者，当免疫治疗达到cCR时，准确评估这一状态的真实性成为关键。因此，如何利用影像学、临床查体以及最新的微小残留病灶（MRD）检测等多种检查手段以全面、准确、综合地判断患者是否真正实现了cCR，进而指导W&W策略的采取，均是我们当前面临的重大挑战，需要不断探索与实践来寻找答案。

专家简介

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卢震海

主任医师，博士研究生导师中山大学肿瘤防治中心结直肠科党支部书记中国抗癌协会广东省大肠癌专业委员会主任委员广东省药学会肝胆肿瘤多学科综合治疗专家委员会副主任委员广东省器官医学与技术学会肿瘤介入专业委员会副主任委员广东省普通外科医疗质量控制中心胃肠外科学组副主任中国医师协会微无创医学专业委员会结直肠专业委员会委员中国医疗保健国际交流会加速康复外科学分会胃肠学组委员中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会第一届委员会微创解剖学组委员广东省肿瘤性疾病医疗质量控制中心结直肠癌专家委员会第一届常务委员广东省医疗行业协会消化外科管理分会第一届、第二届委员会常务委员广东省中西医结合学会微创外科专业委员会常务委员广东省健康教育协会第三届理事会常务理事2018“岭南名医”，2019广州中青年实力医生，2020“羊城好医生”第八批省市援疆干部人才

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