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低位直肠癌治疗前该不该选择等待观察策略？武爱文教授揭晓答案丨中国医师协会结直肠肿瘤专委会年会
发表时间：2025-04-19 21:47:12
编者按:在低位直肠癌治疗领域，“等待观察”策略正引发一场关于“保肛”与“根治”的深刻博弈。随着新辅助治疗技术的进步，部分患者通过放化疗可实现临床完全缓解（cCR），为器官保留提供了可能。然而，局部再生风险、评估主观性及患者心理负担等问题，使得这一策略的推广面临重重挑战。
在第九届中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会年会上，北京大学肿瘤医院武爱文教授以“低位直肠癌治疗前决策：该不该选择等待观察”为题，系统梳理了等待观察的临床证据、技术瓶颈与决策路径，旨在为医患共同决策提供科学依据，推动直肠癌治疗从“一刀切”迈向“精准保留”的新时代。现将报告精华内容整理如下。
武爱文 教授
北京大学肿瘤医院- 主任医师 教授 博士研究生导师
- 北京大学肿瘤医院
- 胃肠肿瘤中心三病区主任
- 中国抗癌协会理事
- 北京抗癌协会常务理事
- 北京抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员
- 北京抗癌协会科普专业委员会主任委员
- 中华医学会外科学分会实验和转化学组委员
- 中国抗癌协会大肠癌专业委员会常务委员
- 中国抗癌协会胃癌专业委员会委员
- 中国等待观察研究协作组（CWWD）发起人
- 中国医师协会结直肠肿瘤医师分会TaTME专业委员会副主任委员
- 中国医师协会结直肠医师专业委员会委员
- 中华医学会肿瘤分会胃肠学组委员
- 中国医师协会肛肠专业委员会委员
- 北京医师协会手术技艺研究会委员
- 第七、八、九、十、十一届全国胃癌学术会议（2013-2016）秘书长
第十二届国际胃癌大会秘书长（2017）
一、低位直肠癌括约肌保留不佳
图1. PORTLARS 模型
在低位直肠癌的治疗目标上，医生和患者之间实际上是存在一些差别，这些差别主要源于对疾病认知、治疗期望和生活质量的重视程度不同。对于低位直肠癌患者而言，肛门不仅是生理功能器官，更是生活质量的重要象征。所以，对于患者来讲，保肛是治疗的首要目标，即便会为此承担一定的复发风险。而医生则更关注围手术期安全性、肿瘤根治性及长期预后。因此，在治疗前，通过充分的医患沟通，达到彼此治疗目标一致，是首要的条件。二、低位直肠癌安全保肛方法是非手术治疗
近年来，直肠癌新辅助治疗后的等待观察策略成为行业内热点，也有不少患者获益。显然，相比于手术而言，成功的等待观察可显著降低手术并发症及术后损伤的可能，患者生活质量大幅提高。国际多中心研究显示，对于新辅助治疗后达到cCR或近cCR（near-cCR）的患者，选择W&W策略的5年总生存率（85%）与手术相当，且器官保留率可达85.3%[3]。以中国首个多中心登记研究为例[4]，318例治疗后评效达到cCR或近cCR的患者中，5年累积器官保留率为85.3%，局部再生率为18.5%，远处转移率为8.2%，表明在严格筛选和密切随访下，W&W策略的安全性可控。尽管治疗手段有所进步，局部再生、远处转移、解决的不确定性等问题仍然很突出。研究显示，有最高达36%的W&W患者出现肿瘤复发，其中52%为近cCR病例。复发时间集中于治疗后2~3年[5]，且与肿瘤分期密切相关：cT4患者的再生风险（31%）显著高于cT1-2（18%）[6]。因此，在临床实施过程中，需要特别关注患者筛选、治疗方案的选择、后期的评估和随访。为了解决上述问题，武爱文教授建议可以从以下四个方面入手：
关注长程和短程放疗后非手术治疗的区别。COVID-19大流行期间，MSKCC中心将低位直肠癌的新辅助放疗从长程放化疗（LCCRT）调整为短程放化疗（SCRT）。后续研究显示，SCRT组的2年器官保留率（70%）低于LCCRT组（89%），局部再生风险（36%）显著高于后者（19%）[7]。这一发现提示，在传统放化疗模式下，为器官保留为目标的等待观察更宜选择长程放疗。
关注内镜与MRI评估的主观性可能导致cCR误判。从北京大学肿瘤医院直肠癌诊疗团队的诊疗体会看，疗效的评估需要临床医师的综合判断。有典型案例显示（图2），部分内镜评估为cCR的患者，术后病理却提示ypT2N1a或ypT3N1a等进展期病变。MRI的mrTRG评分同样存在偏差，研究中有多例mrTRG2或mrTRG3病例术后证实为病理完全缓解率（pCR）。这种“假阴性”和“假阳性”的风险要求临床医生需结合不同的评估手段，甚至多模态评估（如直肠超声、血清CEA、PET-CT）以提高诊断准确性。
图2. 评估主观性导致的cCR误判
等待观察后局部再生比例的中心间差异与评估标准密切相关。从既往报告看，不同中心间局部再生比例差异很大，从最低的5.9%到最高的40%，显示不同中心，或许不同专业、不同医生间在患者筛选、等待观察纳入标准等方面差别显著，这在不同杂志中有关cCR和近cCR的典型照片中可见一斑。在美国MSKCC牵头的OPRA研究中，可以看到整体局部再生率为36%，在诱导治疗组高达40%，巩固治疗组27%，在123例达到cCR的患者中，27例（22%）出现复发；在94例接近完全缓解（nCR）的患者中，49例（52%）出现复发；在8例未完全缓解（iCR）的患者中，5例（63%）出现复发。
错配修复缺陷（dMMR）肿瘤免疫治疗的器官间差异。在北京大学肿瘤医院一组37例dMMR/MSI-H胃肠道恶性肿瘤患者接受新辅助PD1阻断治疗的研究显示[8]，在30例结直肠癌患者中，56.7%的患者达到了pCR，其中局部晚期直肠癌的pCR率高达80%。dMMR直肠癌患者对新辅助免疫治疗响应显著，而在胃和十二指肠腺癌中响应率较高。此外，联合放化疗与免疫治疗（NAICRT）可进一步提升高cCR概率[9]，为传统治疗响应不佳的高风险患者提供了新的希望。
三、不适合低位直肠癌选择等待观察的情况
武爱文教授强调，在目前直肠癌新辅助治疗后等待观察成为热点的时候，尤其要重视医生专业意见的价值，避免在患者意愿裹挟下的“半推半就”。因此，在《直肠癌新辅助治疗后等待观察策略中国专家共识（2024版）》第5条明确提出[10]，不建议开展W&W策略的患者因素包括：(1)局部复发风险较高的直肠癌；（2）无法耐受新辅助治疗；（3）对W&W存在疑虑或无法接受W&W相关风险；（4）依从性差而不能接受密切随访者。（此推荐证据等级为W，推荐强度为C级，获得了83.87%的专家组成员支持。）
此外，在评估低位直肠癌患者是否适宜采用等待观察策略时，武爱文教授表示，还应综合考虑以下因素：首先，评估常规手术（无论是直接手术还是新辅助治疗后）保留括约肌的可能性；其次，分析术后发生吻合口瘘的风险；再者，考量术后肛门功能的恢复状况及患者对新辅助治疗的耐受性；同时，需关注肿瘤特征是否预示高复发风险；最后，还需评估患者面对肿瘤复发时的心理承受能力以及是否能坚持规律随访。总之，低位直肠癌的“等待观察”策略，既是医学进步的缩影，也是医患共决策的试金石。在决定是否对低位直肠癌患者采用等待观察策略时，核心在于以患者为中心，实施医患共决。同时，需明确区分主动与被动等待观察的不同之处。展望未来，临床治疗将日益重视器官保留的治疗宗旨，并将通过持续研究促进这一目标的实现。在此过程中，应全面考量治疗目标与治疗手段的简洁高效，重视不同治疗模式下副作用的差异。相信通过技术创新打破评估瓶颈，通过数据共享完善风险预测，通过人文关怀消解患者焦虑，定能真正实现“根治”与“保肛”的双赢。
参考文献
[1]JAMA Oncol. 2022;8(11):1607-1615
[2]Gastroenterology 2023;165:1430–1442
[3]Lancet Gastroenterol Hepatol2018; 3: 825–36
[4]中华胃肠外科杂志,2024, 27(4): 372-382
[5]J Clin Oncol. 2024; 42(5): 500–506
[6]Lancet Gastroenterol Hepatol2018; 3: 825–36
[7]Ann Oncol. 2024;35(11):1003-1014
[8]World J Gastrointest Surg 2023; 15(2): 222-233
[9]J Natl Compr Canc Netw. 2024;22(3):e237096.
[10]中国直肠癌新辅助治疗后等待观察数据库研究协作组, 中华医学会外科学分会结直肠外科学组, 中国医师协会结直肠肿瘤医师专业委员会, 等. 直肠癌新辅助治疗后等待观察策略中国专家共识（2024版）[J]. 中华胃肠外科杂志, 2024, 27(4): 301-315.
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