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岂有此“例”丨从三药化疗到钇90放疗：一例乙状结肠癌肝转移患者的MDT全程诊疗启示录
发表时间：2025-03-25 10:34:55
编者按：在晚期结直肠癌肝转移（CRLM）的诊疗中，多学科协作（MDT）模式已成为延长生存、改善生活质量的核心策略。本期《岂有此“例”》所报道的病例来自重庆医科大学附属第一医院结直肠癌MDT团队，由朱婧教授在2025 POST-ASCO GI大会上进行了报告。该病例患者为45岁乙状结肠癌伴肝转移男性，历经三药化疗联合靶向、钇90选择性内放射治疗（SIRT）、外科手术干预等多重治疗波折，在肿瘤进展与并发症中博弈。该案例不仅展现了基因检测指导下的精准治疗决策，更揭示了局部治疗与全身治疗协同的潜在价值，为晚期CRLM的临床实践提供了极具参考意义的范本。
患者基线特征
影像学检查：2024年7月30日，院外腹部CT显示乙状结肠管壁增厚，考虑肿瘤性病变（cT3N2，图1），2024年8月5日，肝脏MRI显示肝脏多发转移灶（侵犯门静脉右支、肝右静脉，图2）。2024年8月2日胸部CT显示双肺结节待排（图3）。
图1. 腹部CT
图2. 肝脏MRI
2024年7月31日肠镜检查：距肛门15 cm见环周型粘膜肿块，活检示乙状结肠腺癌。
二、治疗历程：MDT驱动下的动态决策
2024年8月5日：第一次MDT
初步诊断：乙状结肠腺癌伴肝转移（cT3N2M1a IVA期）；中度贫血；肺部结节，性质待排。
病情评估：基线评估肿瘤负荷大，肝脏多发转移（S2、S4肝脏弥漫性肿块），双肺结节待排。
治疗方案：患者肿瘤负荷大、年轻、体力状况好、期望值高。完善基因检测，选择全身治疗作为一线治疗方案，后续根据疗效评估考虑局部治疗。
治疗目标：姑息治疗为主，目标为延长生存期、控制肿瘤进展、缓解症状、提高生活质量。
治疗实施
2024年8月8日，患者因有肠道梗阻症状进行了肠镜支架植入术（图4）。病检显示结肠中分化腺癌，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，Syn(-)，CD56(-)， her2(0)。
鉴于基因检测结果和患者姑息治疗目标，转至肿瘤科接受FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗化疗方案。
2024年8月24日，患者接受了第一周期cmFOLFOXIRI（奥沙利铂+ 伊立替康+5FU/亚叶酸钙）联合贝伐珠单抗的三药治疗。
2024年9月3日血常规显示异常：白细胞总数：0.71×109/L（↓，严重减少）；中性粒细胞：0.13×109/L（↓，严重减少）；红细胞计数：3.18×1012/L（↓）；血红蛋白：55.0 g/L（↓，重度贫血）；血小板：127×109/L（正常范围）。患者伴有发热。诊断为粒细胞缺乏伴发热以及重度贫血。予以头孢曲松静脉注射，使用粒细胞集落刺激因子促进白细胞生成；输注红细胞悬液，迅速提升血红蛋白水平，使用重组人促红细胞生成素刺激红细胞生成；密切监测生命体征，维持水电解质平衡。经过上述治疗，患者血常规较前好转，感染得到控制，贫血症状缓解。
考虑患者重度贫血，既往三药化疗患者出现粒缺伴发热，化疗耐受性差，遂于2024年9月10日予以患者三药减量化疗，考虑患者获益比，继续使用贝伐珠单抗。同时，采用长效升白针来预防和治疗粒缺。2024年9月10日至10月24日，予以患者cmFOLFOXIRI+贝伐治疗4周期。
疗效评估
治疗4周期后，肝脏转移灶较基线缩小约20%（图5/6），CEA从532.4 ng/ml降至217.3 ng/ml，CA199从344.2 U/ml降至172.9 U/ml，评估为SD。
图5. 2024年10月24日CT：肝脏多发转移瘤，较大者位于右半肝，致肝右静脉、门静脉右支受侵
图6. 2024年10月29日MRI：肝脏多发转移瘤，伴有肝右静脉及门静脉右支受侵
2024年11月4日，第二次MDT
目前诊断：乙状结肠腺癌伴肝转移（cT3N2M1a IVA期） NRAS p.Q61L突变，TMB 6.2，MSS;中度贫血；双肺多发结节，转移待排（图7）。
下一步治疗方案：鉴于肝脏转移灶仍显著，MDT团队考虑联合钇90放射治疗（SIRT）以增强局部控制
治疗目标：姑息治疗为主，目标为控制肝脏转移灶、延长无进展生存期、缓解症状。治疗实施
2024年11月8日~22日行cmFOLFOXIRI治疗2周期，停用贝伐珠单抗，为后续治疗准备。
2024年12月3日行肝动脉内钇90放射治疗，术后继续三药化疗联合贝伐珠单抗维持。
在局部治疗后，患者继续接受三药化疗联合贝伐治疗1周期以保持治疗效果。疗效评估
肝脏病灶稍缩小（图8/9），评价为SD。但出现支架旁包裹性积气、积液，提示局部穿孔伴脓肿（图10）。
图8. 2024年12月27日CT：肝脏多发转移瘤，伴有肝右静脉及门静脉右支受侵，较2024年10月24日稍缩小
图9. 2024年12月29日MRI：肝脏多发转移瘤，伴有肝右静脉及门静脉右支受侵，较2024年10月24日稍缩小
图10. 2024年12月29日MRI：支架旁包裹性积气、积液，考虑局部穿孔伴脓肿形成可能
2024年12月31日，第3次MDT
目前诊断：乙状结肠腺癌伴肝转移；肝动脉内钇90放射治疗后；中度贫血；双肺多发结节，转移待排（图12）。
治疗目标：姑息治疗为主，通过控制局部感染，缓解症状，延长生存期。
治疗实施
患者术中探查提示肿瘤周围存在炎性浸润及粘连，解剖层次紊乱（可能与感染/脓肿相关），增加腹腔镜操作难度，故于2025年1月26日气管插管全麻下行腹腔镜下乙状结肠部分切除术+中转开腹+远端封闭+近端造口术。
术中见肿瘤周围组织(右侧腹壁及膀胱壁)呈僵硬、水肿改变，证实为肿瘤侵犯合并慢性炎症；因炎症粘连导致输尿管区域解剖不清，联合泌尿外科评估后标记可疑区域，拟术后必要时放疗覆盖。
术后病理显示（图13），乙状结肠中-低分化腺癌，侵及肠壁全层及肠外脂肪层，见大片坏死伴广泛纤维增生及急慢性炎症细胞浸润，化疗后TRG 2级(AJCC评分标准)，未见明确神经及脉管侵犯，肿瘤出芽分级：Bd1级。近、远及放射状切缘未见癌累及。肠周淋巴结未见癌转移(0/21)，网膜未见癌组织。Ki67 60%（+），MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6( +)，PMS2(+)，her2(0)。
疗效评估
CEA、CA19-9略微升高（图17），肝脏多发转移瘤较前增多、增大（图15/16），双肺结节较前增多、增大（图14），评估为PD。
图14. 2025年2月25日CT：双肺结节，较2024年12月27日CT增多、增大
图15. 2025年2月25日MRI:肝脏多发转移瘤，较2024年12月29日MRI增多、增大
图16. 2025年2月25日MRI:术区未见异常强化影
2024年12月31日，第4次MDT
目前诊断：乙状结肠腺癌术后（中-低分化腺癌，TRG 2级，ypT4bN0M1b ⅣB期）伴肝、肺转移；中度贫血。
下一步治疗方案：鉴于既往三药治疗有效，手术间歇期停用全身治疗后肿标升高，则继续FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗化疗。治疗目标为姑息性治疗1.针对该患者的后续治疗计划：是否继续FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗化疗？是否考虑二线治疗方案（如免疫治疗、靶向治疗）？
2.局部区域治疗的地位与价值：钇90放射治疗（SIRT）等局部治疗手段在不可切除肝转移患者中的疗效如何？如何优化局部治疗与全身治疗的联合应用？
3.MDT优化：如何进一步提高MDT在晚期结直肠癌治疗中的决策效率？如何平衡治疗效果与患者生活质量？
总之，该患者体现了晚期结直肠癌伴肝转移治疗的复杂性和挑战性，通过三药化疗、靶向治疗、局部治疗（钇90放射治疗）及手术的多模式联合治疗，探索了个体化治疗的可能性。尽管患者的肿瘤控制效果有限，但治疗过程中的多学科协作、动态调整治疗方案以及对局部治疗的积极探索，为类似病例提供了临床经验。未来，随着精准治疗和免疫治疗的发展，晚期结直肠癌的治疗将迎来更多突破，为患者带来更多希望。
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