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张卫教授：中国低位直肠癌保肛手术20年：回眸与展望丨中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会年会

发表时间：2025-03-19 15:00:31

编者按：近日，在第九届中国医师协会结直肠肿瘤专委会年会上，海军军医大学第一附属医院肛肠外科的张卫教授回顾了中国低位直肠癌治疗20年的发展历程，并对未来的治疗方向进行了展望。张卫教授详细介绍了中国在低位直肠癌治疗领域的重大进展，特别是在保肛手术、微创技术、新辅助治疗及免疫治疗等方面的创新突破。

张卫教授

海军军医大学第一附属医院

上海长海医院肛肠外科主任，教授、博士生导师

国家临床重点专科学科带头人

上海市领军人才

中央军委保健委员会会诊专家

第二届国之名医-优秀风范奖

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会副主委

中国医师协会肛肠医师分会副会长

中华医学会外科学分会结直肠学组委员

全军医学科学技术委员会结直肠病学专委会副主委

中国医师协会肛肠医师分会造口专委员会主任委员

上海市质控中心结直肠肿瘤质控专家组组长

上海市医学会普外专委会结直肠学组组长

医学参考报肿瘤医学专刊主编

《中华外科杂志》编委

《中华普通外科杂志》编委

《中华胃肠外科杂志》编委

《中华结直肠外科电子杂志》副主编

《大肠肛门病杂志》编委

《中国外科年鉴》副主编

追求极限：保肛手术整体化水平提升
中国是全球直肠癌高发国家之一，年新发病例达51.7万例，占我国癌症发病率的第二位。其中，直肠癌占比高达57.6%，远高于西方国家，且低位直肠癌占比达到50%。低位直肠癌的治疗一直是医学界的难点，如何提高保肛率、改善患者生活质量成为医生和患者共同关注的问题。
20年前，低位直肠癌的保肛手术面临诸多挑战，包括术前评估未得到足够重视、新辅助治疗尚未广泛接受、手术过程中手术质量差、局部复发率高、保肛率低，腹腔镜手术也未被临床验证、术后辅助治疗单一等等。然而，随着技术的进步，直肠癌手术实现了肿瘤根治与功能保留并重，临床取得了一系列突破，包括：全直肠系膜切除术（TME）成为直肠癌手术的金标准；腹腔镜微创治疗逐渐成为主流；保肛手术的保肛率和功能保留效果显著提升；注重术前分期评估，新辅助放化疗成为常规；MDT主导直肠癌治疗，化疗药物选择更多；精准治疗、免疫治疗进入临床，临床研究蓬勃开展，取得了累累硕果。

2000年长海医院牵头国内首次举办TME学习班，标志着中国全面进入直肠癌TME手术治疗时代。此后，各种保肛术式不断创新，如经肛局部切除、经腹-肛门括约肌间直肠切除术（ISR术）、低位直肠癌适形切除功能保肛术（CSPO）等，保肛手术的效果和安全性得到了明显提升。保肛技术及保功能理念也取得了显著进步，传统手术以根治肿瘤为首要目标，往往忽视肛门功能的保留。现代理念则强调根治与功能并重，根据患者情况制定个体化方案。

联合创新：微创与“巨创”交相辉映

近年来，微创技术在低位直肠癌治疗中的应用日益广泛。腹腔镜手术、机器人手术等微创技术的引入，不仅提高了手术的精准度，还显著缩短了患者的术后恢复时间。
福建协和医院池畔团队开展的低位直肠癌腹腔镜vs. 开放手术的多中心、随机对照研究（LASRE）表明两组病理肿瘤学安全性相当，腹腔镜保肛率更高（71.7% vs. ?65%）、术后恢复更快，且两组在3年DFS、3年局部复发率、5年OS无明显差异。
复旦大学附属中山医院许剑民团队开展的REAL研究也表明机器人手术切除更彻底、创伤小、术后恢复快。中山大学附属第六医院康亮教授团队开展的taTME手术vs. 腹腔镜TME手术的多中心、随机对照试验TaLaR也表明，两者的短期结局相似且长期预后相当。
中山大学附属第三医院卫洪波教授进行了一项TME手术保留或不保留邓氏筋膜对男性泌尿生殖功能影响的研究发现，保留组泌尿功能、性功能障碍更低；亚组分析50~59岁组差异明显；而两组在3年DFS、OS、局部复发率方面无显著差异。
此外，手术技术器材及理念的改进也让临床医生敢于挑战手术禁区，联合盆腔脏器切除和血管置换等“巨创手术”使既往许多无法手术的晚期患者获得了治愈的机会。

瞄准极致：新辅助联合免疫创新突破
新辅助治疗在低位直肠癌治疗中的地位日益重要。中国在新辅助治疗领域进行了多项创新尝试，包括细分新辅助治疗的人群和去放疗化方面的研究等。
浙江大学医学院附属第二医院丁克峰教授团队开展的术前MRI MRF-的LARC直接手术vs. 新辅助治疗的多中心、开放随机对照试验表明，直接手术局部复发率高（4.29% vs.0）、3年DFS更短（81.8% vs.85.4%），研究结果不建议MRF-的LARC患者直接手术。
中山大学附属第六医院汪建平、邓艳红教授团队的开展的FOWARC研究表明，单纯化疗（FOLFOX）与传统的5-Fu+放疗有相似的降期率（35.5% vs.37.1%），长期预后方面无显著差异，且毒副作用和术后并发症更小，为部分患者提供了去放疗化的治疗选择。FOWARC研究也推动单纯化疗的新辅助治疗写入指南。
中山大学附属肿瘤医院丁培荣教授团队的CONVERT研究也表明，MRF- LARC行新辅助CAPOX vs.长程放化疗的降期率相当（40.8% vs.45.6%），而单纯新辅助化疗组预防性造口率（52.2% vs.63.6%）更低。

此外，短程放疗联合化疗的研究也取得了重要进展。中国医学科学院附属肿瘤医院李晔雄教授团队的STELLAR研究显示，短程放疗联合化疗在3年无病生存率（DFS）方面与长程放疗相当，且毒性反应更低，表明术前短程放疗联合化疗或可替代长程放化疗。
免疫治疗在低位直肠癌治疗中的应用也取得了显著进展，特别是对于错配修复缺陷（dMMR）的直肠癌患者，免疫治疗显著提高了完全缓解率（CR）。中山大学肿瘤防治中心徐瑞华、陈功教授团队的研究显示，dMMR局部进展期肠癌患者使用信迪利单抗治疗后，50%达到病理完全缓解（pCR），80%达到总CR，dMMR单用PD-1对LARC获益明显。中山大学肿瘤防治中心丁培荣教授团队进行的dMMR/MSI-H LARC行新辅助免疫治疗达cCR长期疗效多中心、回顾性分析表明，患者达cCR后3年OS和DFS均为100%，dMMR患者行新辅助免疫单药治疗长期获益明显。
对于错配修复正常（pMMR）的患者，免疫治疗的增敏研究也在进行中。武汉协和医院张涛、陶凯雄教授团队的研究表明，短程放疗联合PD-1抑制剂和化疗显著提高了pCR率（39.8% vs.15.3%），且安全性良好。
上海长海医院张卫教授团队进行的单中心、前瞻性、单臂Ⅱ期研究CHOICE-1表明，T1-3N0-1M0 pMMR低位直肠癌行长程化疗+2~4期（CAPOX+信迪利单抗）新辅助治疗后cCR 达到43.4%，保直肠率 63.4%，保肛率95.5%。

复旦大学附属肿瘤医院章真教授团队开展的pMMR LARC行短程放疗+iTNT（CAPOX+特瑞普利单抗）的多中心、前瞻性、随机对照II期研究（TORCH）也表明，短程+iTNT的cCR 43.5%，诱导免疫化疗+短程组35.6% 且短程+iTNT的不良反应更低。

憧憬未来：瞄准个体化精准化新方向

未来低位直肠癌的治疗将更加注重个体化和精准化。人工智能技术的应用将助力临床诊疗，从早期筛查、手术规划到术后管理，AI将为医生提供更精准的决策支持。此外，机器人手术和微创技术的不断发展将进一步推动保肛手术的完善。精准医学和个体化治疗也将成为未来的重要方向。通过基因检测和靶向治疗的结合，医生可以根据患者的基因特征制定个性化的治疗方案，显著提高治疗效果和患者预后。未来，患者生活质量及个体化因素也将更受重视。患者功能保留和生活质量优化至关重要。回眸过去，展望未来，中国直肠癌领域专家始终致力于改善患者预后和提高其生活质量！

结语

20年来，中国在低位直肠癌治疗领域取得了显著进展，保肛手术的成功率和患者生活质量得到了显著提升。未来，随着技术的不断进步和研究的深入，低位直肠癌的治疗将更加精准和个体化，患者的生存质量和生活质量将得到进一步改善。中国低位直肠癌治疗的未来充满希望，医生和研究者们将继续努力，为患者提供更优质的治疗方案。