编者按在近期召开的第九届中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会年会上，由哈尔滨医科大学附属第二医院王贵玉教授分享的题为“CACA结直肠癌指南外科更新要点解析”的报告成为焦点，其内容融合前沿医学研究成果，为结直肠癌的微创治疗带来了全新的思路与方向。这一指南更新围绕手术方式、操作要点、治疗理念等多个维度展开，对推动结直肠癌的临床实践发展具有重要意义。

王贵玉 教授

哈尔滨医科大学附属第二医院

哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤中心主任，结直肠外科主任

中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员

中国抗癌协会NOSES专业委员会副主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤医师分会常委

中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组委员

中国医师协会结直肠肿瘤医师分会微创与解剖学组主任委员

中国医师协会整合医学分会整合肿瘤专业委员会副主任委员

一、CME手术：经验中心的常规之选

根治性手术在结直肠癌治疗中占据关键地位，既要彻底清除肿瘤病灶及所属区域淋巴结，又要尽可能保护器官功能。全结肠系膜切除（CME）手术正是基于这一理念发展而来。2021年发表于Lancet Oncology杂志的RELARC研究为CME手术的广泛应用提供了有力证据。该研究对比了CME组和D2组在腹腔镜下右半结肠癌切除术中的表现，结果显示，CME组术后手术并发症发生率为20%（495例患者中97例），D2组为22%（500例患者中有109例），二者围手术期并发症发生率相近。基于此，新指南建议在非转移性右半结肠癌根治术的实施中，有经验的医疗中心应将CME手术作为常规术式。这一更新不仅肯定了CME手术在肿瘤根治性上的优势，也认可了其在保障患者围手术期安全方面的可靠性，预示着CME手术将在更多合适患者中得以应用，为右半结肠癌患者带来更优的治疗结局。

随着微创技术在结直肠疾病治疗领域的蓬勃发展，经自然腔道取标本手术（NOSES）凭借其避免腹部切口的独特优势，逐渐成为成熟的手术方法。NOSES包含经阴道标本提取（TVSE）和经肛门标本提取（TASE）等方式。2022年发表于Science Bulletin杂志的相关研究表明，NOSES能为结直肠癌患者带来良好的短期及肿瘤预后。然而，新指南明确指出，该手术对手术团队的技术要求较高，需具备丰富的腹腔镜手术经验，并能熟练完成全腔镜下消化道重建。这一规范旨在确保NOSES手术在临床应用中的安全性和有效性，避免因技术操作不当引发的手术风险，使NOSES手术能够在专业团队的操作下，更好地造福患者。
腹腔镜手术在直肠癌治疗中已广泛应用，其安全性和微创性得到了临床验证。而机器人手术作为腹腔镜手术的进阶选择，进一步优化了手术效果。机器人技术能够克服腹腔镜手术的部分局限，在降低环周切缘阳性率、开展低位前切除术和部分括约肌间切除术等方面表现出色，对预防局部区域复发和远处转移具有积极意义。2023年发表于International Journal of Surgery杂志的研究，对比了康多手术机器人和达芬奇机器人系统辅助结肠癌根治术的短期疗效，发现两者在Clavien-Dindo Ⅱ级或更高级别并发症发生率（康多为3.6%，达芬奇为3.3%）以及严重不良事件发生率（康多为7.1%，达芬奇为6.7%）上无显著差异。这一成果打破了“机器人”手术仅局限于配备达芬奇机器人的区域医疗中心的局面，使得更多医疗单位能够引入机器人手术技术，让更多患者有机会享受到先进的治疗手段。
经肛全直肠系膜切除术（taTME）在过去由于技术难度大、远期随访数据不足，在临床应用中存在一定顾虑。但2023年发表于Annals of Surgery的TaLaR研究带来了新的认知。该研究对比了taTME组与传统腹腔镜下经腹直肠全直肠系膜切除术（laTME）组，结果显示，两组在术中并发症（26例[4.8%] vs. 33例[6.1%]；差异为-1.3%；95%CI:-4.2%~1.7%；P=0.42）、术后发病率（73例[13.4%] vs. 66例[12.1%]；差异为1.2%；95%CI:-2.8%~5.2%；P=0.53）以及死亡率（1例[0.2%] vs. 1例[0.2%]）方面均无显著差异。基于此，CACA 2025版指南果断删除了taTME外科治疗部分中“技术难度大，远期随访数据尚不充分”的表述。这一调整为taTME手术的更广泛应用提供了支持，让外科医生在选择手术方式时有了更多的考量，有望为更多直肠癌患者提供个性化的治疗方案。
传统的直肠癌全直肠系膜切除术（TME）在切除部分Denonvilliers筋膜（DVF）时，容易导致盆腔自主神经损伤，进而引发患者术后泌尿生殖功能障碍。2023年发表于Nature Communications的关于PUF-01的研究带来了新的突破。该研究对比了保留DVF腹腔镜TME与部分切除DVF的两组患者，发现两者在3年生存率、3年无病生存率和复发率等方面并无显著差异。受此启发，新指南在直肠癌外科治疗手术理念与原则中明确新增内容，即在切除病灶部位及所属区域淋巴结的同时，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能，强调根治与器官功能保护的平衡，以减少患者的手术损伤，提升患者术后的生活质量。这一理念的更新体现了医学人文关怀在结直肠癌治疗中的深入贯彻，标志着直肠癌治疗进入了更加注重患者整体康复的新阶段。此次CACA结直肠癌指南在微创解剖方面的更新，是对当前结直肠癌微创治疗领域研究成果的系统整合，充分反映了医学科技的进步和以患者为中心的治疗理念。这些更新要点为临床医生提供了更为精准、科学的指导，有望在未来推动结直肠癌的微创治疗达到新的高度，为广大结直肠癌患者带来更多的生存希望和更好的生活质量。

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