编者按
直肠癌治疗领域始终关注如何提升局部晚期直肠癌（LARC）患者的手术切除率及生存率。新辅助放化疗（NACRT）是LARC的标准治疗方案，但不可避免地会存在放射毒性。随着更多优化化疗方案的出现，新辅助化疗（NAC）有时被用作NACRT的替代方案。

近日，发表于BMC Gastroenterology的一项最新荟萃分析比较了LARC患者接受NAC与NACRT的短期和长期疗效，旨在探讨将NAC作为LARC临床治疗首选方案的可行性。值得注意的是，这是首次全面比较LARC患者中NAC与NACRT的短期和长期结果的荟萃分析。

研究简介

在线数据库中检索截至2023年6月15日的合格研究，并综合短期和长期疗效数据。本荟萃分析共纳入10项研究，涉及14 807例患者（NAC组1714例 vs. NACRT组13093例）。

结果显示，两组在淋巴血管浸润（OR 2.71，95%CI：0.80~9.13，P=0.11）、神经周围浸润（OR 1.14，95%CI：0.78~2.69，P=0.24）、R0切除率（OR 1.42，95%CI：0.94,~2.14，P=0.10）、局部复发（HR 1.40，95%CI：0.82~2.39，P=0.21）、总生存期（OS，HR 0.95，95%CI：0.72~1.27，P=0.75）、无病生存期（DFS，HR 1.02，95%CI：0.85~1.21，P=0.85）或3~4级不良事件（OR 0.72，95%CI：0.23~ 2.23，P=0.57）等方面无显著差异。

与NACRT组相比，NAC组的病理完全缓解率（pCR，OR 0.61，95%CI：0.45~0.82）和肿瘤退缩等级（OR 0.42，95%CI：0.25~ 0.70）较低，而保肛率（OR 1.57，95%CI：1.14~2.16）较高。

在前瞻性研究中，两组在pCR率（OR 0.35，95%CI：0.35~1.11）、肿瘤退缩等级（OR 0.72，95%CI：0.52~1.00）和保肛率（OR 1.40，95%CI：0.94~2.09）方面无显著差异（图1）。

图1. NAC组与NACRT组之间病理完全缓解率（A）、肿瘤退缩分级（B）、R0切除率（C）和括约肌保留率（D）的森林图

分析与总结

根据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，术前NACRT是LARC的标准治疗方案。然而，一些研究表明，NAC可以达到与NACRT相似的pCR率、R0切除率和OS，同时避免了放疗毒性。因此，NAC被视为NACRT的一个有吸引力的替代方案。

为了进一步探索NAC与NACRT的短期和长期疗效，研究对截至2023年6月15日发表的研究进行了荟萃分析。本荟萃分析排除了一项治疗方案不符合纳入标准的研究，并增加了五项新研究，以及针对肿瘤退缩分级、淋巴血管浸润、神经周围浸润、OS、DFS和3/4级不良事件的荟萃分析。这是首次全面比较LARC患者中NAC与NACRT的短期和长期结果的荟萃分析，旨在探讨NAC作为LARC临床治疗首选方案的可行性。

本研究结果显示，在pCR和肿瘤退缩分级方面，NAC劣于NACRT；在淋巴血管浸润、神经周围浸润、R0切除率、局部复发率、OS、DFS和3~4级不良事件方面，NAC不劣于NACRT；但在括约肌保留方面，NAC优于NACRT。值得注意的是，最近发表的前瞻性研究显示，在pCR或肿瘤退缩分级方面，NAC不劣于NACRT。

pCR率是评估新辅助治疗效果的重要指标，通常，放化疗比单独化疗或放疗更能提高pCR率。本荟萃分析也得出了类似结果，即NAC组的pCR率低于NACRT组。然而，值得注意的是，在近期的前瞻性研究中，NAC组与NACRT组的pCR率并未显示出显著差异。相比之下，前瞻性研究在患者选择上更为精细。这一发现表明，对于T2/T3期LARC患者，NAC不仅实现了与NACRT相似的pCR结果，还可能降低了过度治疗的可能性。

肿瘤退缩分级反映了新辅助治疗后肿瘤的病理变化程度，通常与pCR一起评估新辅助治疗的有效性。本荟萃分析显示，NAC组的肿瘤退缩分级率低于NACRT组；然而，在前瞻性研究中，这一差异不再显著，这与pCR结果一致。因此，我们建议考虑对T3/T4期且愿意接受手术的患者采用NAC，对T4期且不愿接受手术的患者采用NACRT。

R0切除对LARC患者至关重要，因为它可以改善患者预后，降低复发风险，并提高手术治疗效果。接受术前NAC或NACRT的LARC患者均可获得满意的R0切除率。在本荟萃分析中，NAC组和NACRT组的R0切除率相似。这表明术前选择NAC或NACRT不太可能改变R0切除的结果。

括约肌保留与患者生活质量密切相关，是患者和医生共同的治疗目标之一。然而，NACRT（特别是放疗联合保肛手术）常引发多种功能性胃肠道问题，诸如频繁排便、尿急及粪便失禁，进而致使患者生活质量受损。本荟萃分析结果显示，NAC组的括约肌保留率高于NACRT组。然而，在前瞻性研究中，我们发现NAC组和NACRT组在括约肌保留方面无显著差异。回顾性研究显示，肿瘤位置更接近肛门的患者多倾向于选择NACRT；而在前瞻性随机对照试验中，患者则被随机分配至不同治疗方案。因此，本研究提示影响括约肌保留率的主要因素可能是肿瘤位置，需要进一步研究来证实NAC相对于NACRT是否能提高括约肌保留率。

淋巴血管浸润是指肿瘤细胞侵入小淋巴管或血管。神经周围浸润是肿瘤侵犯神经结构并通过神经鞘扩散的病理过程。淋巴血管浸润与神经周围浸润作为直肠癌预后的关键生物标志物，其阳性状态往往预示着肿瘤复发风险增加及OS与DFS的缩短。因此，淋巴血管浸润和神经周围浸润可以反映术前新辅助治疗的有效性。本荟萃分析结果显示，NAC组和NACRT组在淋巴血管浸润或神经周围浸润阳性方面无显著差异。这些结果表明，NAC组和NACRT组患者的肿瘤复发风险和生存期可能相似。

监测接受或未接受新辅助治疗的LARC患者复发和生存情况对于评估治疗效果至关重要。Okamura等人发现，超过80%的局部复发或远处转移发生在术后2.2年内，98.7%发生在术后5年内。Ruppert等人发现，在接受NACRT的高危患者（累及直肠系膜筋膜和/或临床T4期）中，局部复发的5年生存率为5.9%，远处转移的5年生存率为34.5%，且DFS和OS最差。Matsuda等人发现，接受卡培他滨联合奥沙利铂和伊立替康治疗的LARC患者，3年局部复发率为3.9%，3年DFS率为77.3%，3年OS率为96.0%。

此外，手术方式可显著影响直肠癌患者的功能结局和肿瘤学结果。尤其是低位直肠癌患者，为了实现根治性肿瘤切除，往往需要接受更广泛的手术，这可能会对括约肌保留构成挑战，并可能引起术后肠道功能的改变。值得注意的是，低位直肠癌患者术后复发的风险可能更高，且术后生存率可能更低，尽管这些结局受手术类型以外多种因素的影响。

目前，降低LARC患者的复发率并提升其生存率仍然是亟待解决的主要挑战。本荟萃分析结果显示，NAC组与NACRT组在局部复发、OS或DFS方面无显著差异。一些研究表明，达到pCR的患者往往有更好的长期结局。在本研究中，长期结局的荟萃分析主要来源于前瞻性研究。对这些前瞻性随机研究进行比较，发现NACRT组与NAC组在pCR率和长期生存率方面结果一致。

治疗方案的安全性受到了医生和患者的广泛关注。放疗的毒性反应是NACRT治疗的一个主要局限性，且目前尚难以完全避免。本荟萃分析未发现NAC组与NACRT组在3/4级不良事件发生率方面存在显著差异。放疗并非所有不良效应的原因，它主要引起照射部位的局部不良效应，如吻合口瘘、放射性肠炎和性功能障碍。不良事件的发生受到多种复杂因素的影响，包括放疗剂量的大小以及患者的遗传背景和病理特征等。因此，临床医生需要根据不同患者的个体特征选择更安全的治疗方案。

综上所述，NAC能够实现与NACRT相似的短期和长期疗效。值得注意的是，一些前瞻性研究排除了具有高危特征的患者。所以，对于具有高危特征的LARC患者，NAC与NACRT的疗效对比需要进一步探索。

参考文献：Guo, Y., Guo, Z., Zhang, J. et al. Short- and long-term outcomes of neoadjuvant chemotherapy compared with neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: an updated meta-analysis. BMC Gastroenterol25, 87 (2025). https://doi.org/10.1186/s12876-025-03667-8

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