编者按：肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。有15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。

病例再现

1.患者信息

• 患者,女性，59岁，ECOG 1分。

• 2021年4月20日体检行腹部超声提示肝内低回声结节。

• 4月27日于外院行肝脏增强MRI，显示肝脏多发转移瘤（图1），较大者约2.7×3.1×2.8 cm。

• 5月8日在外院行肠镜检查，显示乙状结肠距肛18~20 cm见一隆起型肿物，占管腔1/3周，周围黏膜呈结节状环堤隆起，质地脆，触之易出血。

• 肠镜病理显示为乙状结肠腺癌。

• 免疫组化：HER-2(0)，MLH1(+)，MSH2(+)。MSH6(+)，PMS2(+)。多基因检测显示KRAS第2外显子错义突变，未检测到MSH-H，PD-L1表达CPS阳性，CPS≥1（CPS=2），TPS＜1%。

• 临床诊断为乙状结肠腺癌T4N+M1，IV期，肝脏见7个病灶，CEA>1000 ng/ml，CRS评分4分，高危险分层。

图1. 患者初始影像学检查（2021年4月27日）图像

（1）一线治疗

• 2021年5月12日，给予患者Capox+贝伐珠单抗治疗2周期后，肝转移灶即明显缩小（图2），疗效达PR，肿瘤标志物较基线时明显下降（表1）。

图2. 患者一线治疗后（2021年5月21日）的影像学检查图像

表1. 患者肿瘤标志物检查数据

• 多学科MDT会诊

（2）手术治疗

• 12月21日，该患者在外院行肠镜进肛门20 cm见2 cm溃疡，周围黏膜结节样隆起，纳米碳黏膜下肽夹一枚定位，次日于外院行直肠Dixon+肝部分切除+RFA。    

• 术后于2022年1月再次给予Capox治疗1周期，后续给予单药卡培他滨维持性化疗。

• 2022年3月30日患者来笔者医院复查，检查结果显示肿瘤标志物正常，腹部增强CT及肝脏增强MRI未示见异常（图3）。

图3. 2022年3月30日影像学检查

• 停药随访

• 肝脏出现新发转移灶

图4. 2022年9月复发影像学图像

（3）二线治疗

• 2022年9月起开始予以mXELIRI+贝伐珠单抗二线治疗，期间因疫情原因于外院规律治疗。

• 2023年1月4日于北京行介入治疗，肝S8肿瘤消融1次，肝动脉栓塞两次，灌注三次（奥沙利铂＋5FU）。

• 2023年3月外院复查影像学提示肝脏病灶达CR，但CEA仍高达41 ng/nl。

（4）三线治疗

• 2023年5月该患者于外院前后肝部消融确诊2个肿瘤+3个疑似肿瘤，经过5次介入+5次灌注化疗（奥沙利铂+5FU）+2次静滴贝伐珠单抗，CEA降至5.44 ng/ml。此时患者因体力不佳，未再进一步行抗肿瘤治疗。

• 后续患者定期复查，截至目前患者体力较前恢复，2024年9月28日复查暂无复发转移征象，CEA、CA125、CA199均在正常范围内，MRD结果暂未回示。

陈颖 教授

中国医科大学附属第一医院

• 肿瘤内科，医学博士，主治医师

• CSCO青年专家委员会 常委

• 中国老年医学会肿瘤康复分会委员

• 辽宁省细胞生物学学会遗传性肿瘤学会理事

• 辽宁省细胞生物学学会肿瘤营养学会理事

• 辽宁省细胞生物学会肿瘤精准医疗与大数据管理专业委员会委员

• 辽宁省腹部肿瘤委员会委员

• 北京癌症防治学会胃癌防治专业委员会委员

• 北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员

• 主持辽宁省科技厅课题1项

病例小结与思考