编者按

早发性结直肠癌（EO-CRC）定义为50岁前确诊的结直肠腺癌，其全球发病率持续上升，与成人发病型疾病相比，具有独特的临床病理学及分子特征。尽管遗传突变和生活方式等因素被认为与其发病相关，但儿科病例仍极为罕见。

本期《岂有此“例”》聚焦一例罕见的儿童EO-CRC病例，该病例兼具KRAS基因突变及多器官转移等侵袭性特征，呈现快速疾病进展与治疗耐药性特征。此案例不仅凸显了儿科EO-CRC在早期诊断中面临的特殊挑战，更强调了优化治疗策略的紧迫性。值得强调的是，本病例提示临床医师应对存在消化道症状的儿科患者保持高度警惕，将结直肠癌纳入鉴别诊断范畴。此外，该病例的诊疗过程也印证了全面分子分型在指导个体化治疗决策中的核心价值，未来研究亟需深入解析此类罕见病例的分子发病机制，并探索更具针对性的创新治疗方案。

病例再现

患者信息和患者主诉

男性，11岁，自幼有多发性软组织血管瘤病史，超过三个月的慢性便秘，无手术及用药史，因间歇性直肠出血、排新鲜血液、进行性下腹痛、头痛、恶心、呕吐及食欲减退等症状于上月就诊于急诊科。其家族中无胃肠道恶性肿瘤病史。

体格检查

体格检查显示左肘及右膝皮肤血管瘤（图1），左足跟处可见毛母质瘤样病变。

患者巩膜黄染，存在营养不良（身高：145 cm；Z值：0.2；体重：27 kg；Z值：-1.7）。

腹部检查仅见肠鸣音减弱及左下腹严重压痛，其余未见明显异常。

患者意识清醒，血流动力学稳定，直肠指检正常。

入院时生命体征均在正常范围内（血压100/60 mmHg，心率80次/分，呼吸频率16次/分，体温36.8°C，血氧饱和度98%）。

实验室检查

血常规显示肿瘤标志物升高（癌胚抗原：9.6 ng/L；糖类抗原19-9：412.3 U/ml）

总胆红素（2.7 mg/dl）、直接胆红素（0.8 mg/dl）、肝酶（天冬氨酸转氨酶，AST：143 IU/L；丙氨酸转氨酶，ALT：220 IU/L；碱性磷酸酶，ALP：151 IU/L）及C反应蛋白（23 mg/L）升高。

全血细胞减少症（白细胞：0.5×1000/mm3；血红蛋白：8.3 g/dl；血小板：9×1000/mm3）。

图1. X线显示左肘（A）和右膝（B）存在大块血管性软组织肿块及皮下软组织水肿，皮下脂肪密度增高（红色箭头），提示血管瘤。

影像学检查与活检

增强腹盆腔MRI显示直肠乙状结肠交界处肠系膜脂肪浸润的强化肿块，提示结直肠腺癌。

结肠镜检查发现直肠乙状结肠交界处两枚息肉，尺寸分别为3×3×4 cm和3×3×2 cm。

活检提示高级别异型增生肿瘤，组织病理学诊断为管状绒毛状腺癌（pT4bpN2bpM1）。

分子检测

分子检测发现KRAS 13号密码子突变（c.38G>A；p.Gly13Asp），聚合酶链反应证实NRAS和BRAF为野生型。

治疗与转归

患者原计划行息肉切除术，但术前出现严重腹痛、便秘及肛门排气障碍，遂因肠扭转行急诊手术。

术后CT扫描显示胰腺体尾部多发坏死性肿块伴周围强化，提示转移灶；左肾上腺及肝脏亦见转移（图2）。

图2. （A、B）脑部MRI T2加权像显示左侧皮层下转移灶在横断面及冠状面呈高信号；（C）增强腹部CT显示肝脏分叶状占位性病变，提示转移灶并侵犯下腔静脉；（D）胸部CT纵隔窗及肺窗显示双肺多发结节伴毛刺征及空洞。

住院期间，患者出现阶段性幻觉及短暂性失语。脑部MRI提示左侧皮层下单发转移灶。胸部CT显示双肺空洞性结节（图2）。下肢X线提示骨转移征象。结合影像学及全血细胞减少表现，行骨髓活检提示腺癌广泛骨髓浸润。

因病情已至晚期，患者接受姑息性化疗（奥沙利铂、亚叶酸钙、甲酰四氢叶酸及5-氟尿嘧啶）三个月。其后出现发热及血性腹泻等症状。血常规显示血红蛋白（9.6 g/dl）及血小板计数（7 × 1000/mm3）下降，直接胆红素（7.4 mg/dl）、总胆红素（9.7 mg/dl）、肝酶（AST：154 IU/L；ALT：203 IU/L；ALP：1936 IU/L）及C反应蛋白（31 mg/L）升高。

患者最终因心肺骤停死亡。

讨论与启示

本病例报告介绍了一例罕见的侵袭性结直肠癌转移至胰腺、脑、肝、肺及骨骼的11岁伊朗男童案例，其病史包括多发性皮肤血管瘤。与成人发病型结直肠癌不同，EO-CRC具有独特的病理生理机制，其发生多与生活方式因素无关。主要危险因素包括结直肠癌家族史和炎症性肠病，但肥胖、不健康饮食、加工肉类及含糖饮料等生活方式和环境因素亦参与EO-CRC的发病过程。

EO-CRC患者预后通常较差，报道的五年生存率低于25%。疾病范围、远处转移及总体健康状况等因素可显著影响生存结局。一项包含7例儿童结直肠癌患者的病例系列研究显示，常见症状包括腹痛、呕吐、肠梗阻及直肠出血。曾有一例40岁KRAS基因扩增患者报告，其对单克隆抗体疗法（西妥昔单抗）联合化疗表现出原发性耐药，这凸显了遗传检测在制定治疗方案中的重要性，表明KRAS基因拷贝数增加可能与结直肠癌治疗耐药及不良预后相关。另一份报告指出，KRAS基因拷贝数变异可作为转移性EO-CRC患者西妥昔单抗疗效的阴性预测生物标志物。该患者在治疗期间出现KRAS基因拷贝数增加，并与治疗耐药性相关。O'Reilly等人对一名EO-CRC患者进行了基因组和转录组分析，发现KRAS G12D突变、TP53突变及其他显著染色体缺失。这些发现强调，对于EO-CRC患者（尤其是存在罕见基因组重排的病例），需通过个性化分子分型指导治疗决策及监测。研究表明，特定突变（如涉及WRN基因的突变）可能影响患者对5-氟尿嘧啶等化疗药物的反应。

如本病例所示，约40%的结直肠癌存在KRAS基因突变，此类突变与更具侵袭性的疾病行为、更高的转移潜能及更差的预后相关。携带KRAS基因突变肿瘤的结直肠癌患者通常对传统疗法无应答。此外，多项研究表明，EO-CRC患者中KRAS突变的发生率可能更高。

转移模式对治疗决策至关重要。结直肠癌常见转移部位包括腹膜（70%）、胸腔（21%）和肝脏（10%）。脑转移罕见，发生率为2.10%。脑转移患者预后较差，可能出现癫痫、认知障碍及局灶性神经功能缺损等严重神经系统并发症。儿童结直肠癌的管理通常采用多模式治疗，包括化疗（70.1%）、手术（54.1%）和放疗（19.5%）。然而，对于广泛转移至多器官的晚期或转移性疾病，治疗仍面临重大挑战。

鉴于精准肿瘤学的日益重视，若本病例能通过更广泛的下一代测序（NGS）识别可靶向突变，并进行种系检测以筛查遗传综合征，将具有重要价值。尽管本病例的分析证实了KRAS突变，但NGS可能进一步明确免疫治疗或新兴靶向疗法的适用性，而种系检测或可发现遗传易感综合征，从而为无家族恶性肿瘤史的患者提供遗传咨询和家庭筛查依据。

参考文献：Rezazadeh M, Kheradpishe A, Kamyabi A, Shateri Amiri B, Faranoush M. Early-Onset Colorectal Adenocarcinoma and Multiple Metastases in an 11-Year-Old Patient With KRAS Mutation: A Case Report. Cureus. 2025 Mar 26;17(3):e81235.

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