编者按

随着结直肠癌筛查普及，早期直肠癌检出率逐年攀升。对于接受局部切除术的高危pT1、低危pT2期直肠癌患者，补行挽救性全直肠系膜切除术（cTME）是沿用多年的标准方案。但外科手术带来的并发症、肛门功能损伤、永久性造口，始终是患者与临床医师的共同困扰。能否用辅助放化疗替代手术，在保住直肠器官的同时，不牺牲肿瘤治疗效果？一项发表于《柳叶刀·胃肠病学和肝病学》的TESAR多中心Ⅲ期随机对照试验，给出了重磅答案。我们特别邀请复旦大学附属肿瘤医院李清国教授结合试验原始数据，为我们全面剖析这项改变早期直肠癌诊疗格局的研究。

专家简介



主任医师，副教授，硕士生导师
复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科 主诊医师，诊疗组长
上海市抗癌协会青年理事
上海市医学会普外科分会结直肠肛门外科学组委员
上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会委员兼秘书长、青委会主委
CSCO肿瘤微创外科专委会委员兼秘书长
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会青年委员
中国医师协会肛肠医师分会大肠癌综合治疗专委会委员兼秘书长
中国中西医结合学会普通外科专业委员会直肠癌防治专家委员会委员兼秘书
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会低位直肠癌保肛学组委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗外科专业委员会委员
中国研究型医院协会肿瘤学专业委员会委员
中华消化外科菁英荟委员结直肠外科学组委员
中国初保基金会会结直肠癌专业委员会委员
Annals of Translational Medicine结直肠癌Section editor
作为项目负责人承担国家级课题3项，省部级课题3项。
在Nature Cancer等期刊以第一作者或通讯作者发表学术专著50余篇。
作为项目负责人获得上海市抗癌科技奖二等奖，作为主要完成人获中国抗癌协会科技奖二等奖，中华医学科技奖医学科学技术奖三等奖，上海医学科技奖二等奖
入选复旦大学上海医学院“临床科学家培养计划”拔尖项目
擅长结肠癌癌手术为主的综合治疗，特别是微创手术和低位直肠癌保肛手术

临床痛点：早期直肠癌局部切除后的两难选择

对于cT1N0、浅表cT2N0期早期直肠癌，创伤更小的局部切除术（内镜/经肛手术）已成为首选初始治疗。但术后病理若提示高危pT1期（大肿瘤、深黏膜下浸润、分化差、脉管侵犯、高级别肿瘤出芽）或低危pT2期，临床面临艰难抉择：

1.选择补行cTME：肿瘤学安全证据充分，可彻底清除潜在淋巴结与微小残留病灶，但手术创伤大，超四成患者会出现术后并发症，近半数患者需要造口，肛门功能、躯体形象、心理状态会受到长期影响，生活质量大幅下降。

2.选择保留器官方案：主动监测、辅助放化疗等方式可规避手术伤害，但既往缺乏高级别随机对照证据，医学界始终担忧局部复发风险升高，一旦复发且无法挽救，将直接影响患者生存期。

此前全球仅有回顾性队列研究探讨辅助放化疗的价值，无前瞻性随机试验对比两种方案的优劣。基于这一临床空白，荷兰、法国25家中心联合启动TESAR试验，旨在验证：局部切除术后辅助放化疗，是否可作为cTME的非劣效替代方案，实现“保器官、控肿瘤、提生活质量”三重目标。

试验设计：严谨的Ⅲ期非劣效性研究

1.入组人群与分组

试验入组≥18岁、病灶位于乙状结肠以下，局部切除术后病理确诊高危pT1期、低危pT2期的直肠癌患者，按1:1随机分为两组：

观察组：辅助放化疗（直肠系膜局部放疗45 Gy/25次+口服卡培他滨825 mg/m²每日两次）；

对照组：补行标准cTME。

试验采用多因素分层随机，平衡年龄、麻醉分级、手术方式、肿瘤分期、切缘状态等混杂因素，最大程度保证两组基线一致。主要研究终点设定为3年局部区域复发率，预设非劣效界值7%——这也是肿瘤领域评价替代方案的核心指标。

2.核心评估维度

除主要终点外，试验同步追踪四大临床核心维度：不可挽救复发、长期生存、治疗并发症、造口率与患者生活质量，全面衡量两种方案的综合获益。试验原计划入组302例患者，最终因患者普遍倾向于保留器官，入组受阻，于2024年改为患者偏好设计，本次分析纳入模式转换前的197例有效病例，中位随访时长达到50个月，数据具备临床参考价值。

核心数据解读：疗效、安全、生活质量全方位对比

（一）肿瘤学疗效：复发率数值有差异，但“致命性复发”近乎一致

1.主要终点：3年局部区域复发（未达非劣效标准）

辅助放化疗组3年局部区域复发率5.0%，cTME组1.1%，两组差值3.9%（图1），未达到预设的7%非劣效界值（P=0.16）。从单纯复发数字来看，补救性手术的局部控制效果更优。

复发病灶类型：4例为肠壁内复发，1例为直肠系膜肿瘤结节；无盆侧壁复发及放疗野外复发。


图1. 意向治疗人群中局部区域复发的累积发生率

2.关键补充：不可挽救复发，两组无明显差距

这是本研究最具临床意义的发现。5例局部复发患者中，4例通过二次手术、放化疗等挽救治疗实现根治。辅助放化疗组3年不可挽救的局部复发率仅1.3%，cTME组为0.0%。也就是说，即便辅助放化疗组出现局部复发，绝大多数仍有根治机会，不会转化为致命性病灶。

3.远处转移

辅助放化疗组4例出现远处转移，cTME组2例，3年远处转移率分别为4.5%、2.6%（HR=1.89，95%CI：0.35~10.2）。转移部位包括肺、骨、肝脏、腹股沟淋巴结，6例远处转移患者中4例接受根治性治疗，2例骨转移患者行姑息治疗。

4.远期生存：总生存、无病生存基本持平

随访3年，两组总生存率均高达98.9%，无统计学差异；辅助放化疗组无病生存率92.0%，cTME组96.3%，风险比处于无显著差异区间。

5.亚组分析

针对高危pT1期患者，cTME组实现3年零局部复发，辅助放化疗组复发率4.7%；针对低危pT2期患者，两种方案复发率几乎一致（5.9% vs. 5.3%）。这提示低危pT2期患者或更适合选择保留器官方案。

（二）安全性：辅助放化疗完胜，手术并发症风险显著更高

治疗相关并发症是区分两种方案的核心指标：

辅助放化疗：78%患者出现轻度毒性（腹泻、乏力为主），仅9.5%出现≥3级重度毒性，严重不良事件发生率仅3.7%，整体耐受性良好，仅极少数患者中断治疗。且放疗仅局限于直肠系膜，未扩大照射范围，大幅降低了盆腔正常组织损伤。

cTME手术：43.8%患者出现术后并发症，15.1%出现需要二次干预的重度并发症（吻合口漏、腹腔脓肿为高发问题），严重不良事件发生率高达26.0%，是放化疗组的7倍。手术带来的创伤与围手术期风险，在数据中直观体现。

同时，研究发现30%的cTME手术标本中检出微小残留癌灶，印证了局部切除术后高危病灶存在隐匿残留的客观风险，但这类微小病灶并非都会进展为临床复发。

（三）造口率与生活质量：保器官方案的核心优势

造口是影响直肠癌患者终身生活质量的关键因素，两组数据差距悬殊，辅助放化疗组3年累计造口率仅2.6%，仅少数患者因后期复发、直肠狭窄接受二次造口，而cTME组则高达45.4%，近半数患者需要终身携带造口袋。

术后1年生活质量问卷结果进一步证实了辅助放化疗的优势（图2）：

1.两组整体健康状态、基础躯体功能无明显差异；

2.放化疗组仅“粪便带血、黏液”症状更常见；

3.在排尿异常、腹胀、排便紊乱、臀部疼痛、皮肤不适、心理窘迫、性功能障碍等多个维度，放化疗组显著优于手术组，其中心理窘迫、性功能损伤的改善达到临床显著意义——而这两项，正是造口与肛门功能损伤带来的最突出问题。

在肛门功能方面，辅助放化疗组术后3个月重度低位前切除综合征（LARS）发生率略高，但术后6个月便回落至手术组之下，提示放化疗对肛门功能的影响是暂时性的，远期功能恢复更佳。


图2. 患者报告的健康相关生活质量结果（红色点表示辅助放化疗，灰色点表示cTME）

专家解读与点评

（一）研究价值：颠覆传统，重塑早期直肠癌诊疗思路

1.打破“手术为王”的传统标准

长久以来，局部切除术后高危早期直肠癌，补行cTME是全球指南统一推荐的标准方案。TESAR试验作为首个高级别随机对照研究证实：辅助放化疗虽在“局部区域复发率”上未达到统计学非劣效，但不可挽救的局部复发率、远期生存率与手术基本一致，同时在并发症、造口率、生活质量上具备碾压式优势。

对于恐惧手术、拒绝造口、高龄、基础疾病较多的患者，辅助放化疗不再是“备选方案”，而是具备充分循证依据的优选保留器官方案。

2.推动风险分层精细化

研究数据显示，高危pT1期与低危pT2期肿瘤对两种治疗方案的应答存在差异。未来临床不再需要对所有局部切除术后高危早期直肠癌“一刀切”补行手术，可根据肿瘤分期、高危因素、患者个人意愿、身体状态，制定个体化方案：追求极致局部控制、可耐受手术与造口的患者优先选择cTME，而重视生活质量、拒绝造口、高龄体弱则优先选择辅助放化疗。

3.为“主动监测”方案埋下探索伏笔

cTME标本中30%检出微小残留灶，但整体复发率远低于残留灶比例。这提示部分微小残留灶可被人体免疫系统清除，无需立即干预。该结果也为未来“局部切除+严密主动监测”的极简治疗方案，提供了探索方向。

当然，我们在认可研究价值的同时，也需正视试验存在的短板，避免盲目推广。首先本研究样本量不足，因患者偏好提前终止随机分组，未达到预设302例样本量，统计效能下降，最终未能证实非劣效性，这是本研究最大的局限；其次，随访周期有限。目前仅公布3年随访数据，直肠癌存在晚期复发可能，5年、10年远期疗效仍需持续追踪；再次，随访强度不均：辅助放化疗组随访检查更密集，或更早检出复发灶，对复发率数据存在轻微影响；最后，方案适用人群边界。本研究仅纳入高危pT1、低危pT2期患者，结论不可外推至晚期、高侵袭性T2期及以上直肠癌。

（二）临床选择进入“疗效与生活质量并重”新时代

TESAR试验是早期直肠癌保留器官治疗领域的里程碑式研究。综合所有数据，我们可以得出清晰的临床结论：

1.从纯肿瘤学局部控制角度：补行cTME的3年局部区域复发率更低，仍是追求极致肿瘤控制人群的稳妥选择；

2.从综合获益角度：辅助放化疗不可挽救复发率、总生存率与手术相当，且并发症少、造口率极低、患者长期生活质量更优，是保留器官的理想替代方案。

总之，早期直肠癌的诊疗，已不再是“单纯切除肿瘤”的单一目标。在肿瘤根治的基础上，保护肛门功能、避免造口、维护患者心理与社会功能，成为现代直肠癌治疗的重要方向。TESAR试验用高级别证据证明：辅助放化疗可安全应用于高危pT1、低危pT2期直肠癌局部切除术后的辅助治疗，有望改写全球临床指南，为数百万早期直肠癌患者带来保肛、保器官的新选择。

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