编者按

胃切除术后出血是根治性胃手术最凶险的术后并发症之一，发生率为1%~4%，病死率高达10%~20%；若由假性动脉瘤破裂引发，病死率甚至可达50%。临床根据出血发生时间，将其分为早期出血与迟发性出血；按照出血位置，又分为肠内出血、肠外出血。

术后7天以上出现的迟发性出血，多为肠外出血，常见诱因是假性动脉瘤破裂、血管侵蚀。目前临床主要依靠增强CT、数字减影血管造影（DSA）、内镜三大手段定位出血灶：增强CT可快速筛查腹腔出血，DSA能精准找到出血血管并同步介入栓塞，内镜则可直视消化道管腔内出血点。

吻合口漏同样是胃切除术后严重并发症，发生率1.2%~6.7%。高龄、基础疾病、营养状态、手术方式等都会增加发病风险。消化液渗漏会腐蚀周围血管，继发吻合口出血、假性动脉瘤，因此合并吻合口漏的患者一旦出现迟发性肠外出血，临床首先会考虑吻合口破溃或动脉瘤破裂。

但临床总有罕见特例。本期《岂有此“例”》文分享一例特殊病例：患者胃切除术后出现引流管鲜红色出血，症状酷似腹腔内迟发性出血，可三大常规检查均未找到腹腔出血灶，最终谜底竟在鼻腔——后鼻道出血经消化道、移位引流管流出，伪装成腹腔出血。该案例也为外科临床提供了全新的诊疗思路。

病例再现

（一）术前与术中基本情况

患者为77岁亚洲女性，经胃镜确诊胃贲门腺癌。患者无消化性溃疡、肝硬化、血液系统疾病、反复鼻出血及鼻部手术史，不吸烟、不饮酒，无胃肠道肿瘤家族史。

入院查体生命体征平稳，术前化验：血红蛋白112 g/L，白细胞、血小板、凝血功能、肝肾功能均正常；腹部增强CT提示胃底、贲门后壁黏膜局部增厚，无淋巴结转移，临床分期为ⅡA期（cT2N0M0），经多学科评估，未行新辅助治疗。

入院1周后，患者接受腹腔镜全胃切除+D2淋巴结清扫+食管空肠Roux-en-Y吻合术。术中于食管空肠吻合口旁放置双侧腹腔引流管，同时留置鼻空肠营养管、胃管；术中出血量约50 mL，手术时长5小时。

术后病理：中分化管状腺癌，肿瘤侵透胃壁全层至浆膜外脂肪组织，无脉管侵犯、神经侵犯及淋巴结转移；免疫组化结果提示肿瘤增殖活性高，HER2表达阴性。

（二）术后吻合口漏的发生与保守治疗

术后予以抗感染、抑酸、补液、营养支持等常规治疗。

01、术后第6天

患者突发持续性上腹痛，腹腔引流管引出约200 mL胆汁样液体。查体见腹壁紧张、上腹压痛、轻度反跳痛，肠鸣音减弱。化验提示炎症指标明显升高，血红蛋白下降。腹部CT提示食管空肠吻合口周围积液、少量气腹，确诊吻合口漏，同时发现左侧腹腔引流管尖端位置靠近膈肌，暂无法判断是否进入消化道。

随即启动保守治疗：严格禁食、腹腔冲洗、持续负压引流、全胃肠外营养、经验性使用抗生素。

02、术后第6~12天

患者持续禁食，每日引流量从600 mL逐步降至200 mL，炎症指标逐步回落，血红蛋白、白蛋白基本稳定，腹痛、腹膜刺激症状持续好转。

03、术后第13天

腹痛基本消失，肠鸣音恢复。复查CT显示吻合口周围积液、气腹明显吸收，引流管位置无变化。此后逐步恢复肠内营养，持续对症支持治疗。

04、术后第23天

CT提示吻合口旁积液基本吸收，但上消化道钡餐仍可见造影剂外溢，提示吻合口漏未完全愈合，继续保守观察。

整个吻合口漏保守治疗期间，患者病情整体平稳，无发热、反复腹痛等不良表现。

（三）突发大出血：层层排查，揭开伪装

01、第一次出血（术后第28日06:00）

腹腔引流管突然引出约200 mL鲜红色血液，患者伴随少量咯血，无肉眼可见外鼻出血。查体血压、心率基本正常，无腹膜刺激征；化验凝血功能正常，血红蛋白轻度下降。

紧急处理：抑酸、止血、补液输血。急诊腹部CT未见腹腔血肿；急诊内镜可见空肠内大量积血（图1A、B），但食管、吻合口、空肠黏膜均未发现活动性出血点（图1C~E）。本次内镜有一项关键发现：左侧腹腔引流管经吻合口漏处，移位进入空肠肠腔（图1F），这也是吻合口漏迟迟不愈合的重要原因。因未找到明确腹腔出血灶，暂时考虑出血自行停止，继续密切监护。


图1. A、B空肠内存在大量残留血液；C~E吻合口或食管处未见出血；F腹腔引流管经吻合口瘘管移行至空肠（箭头所示）

02、二次大出血（术后第28日14:00）

短时间内引流管再次引出约500 mL鲜血，患者咯血反复，血压降至92/58 mmHg，心率升至112次/分，血红蛋白暴跌至80 g/L，病情危急。

临床先后完善腹腔干+肠系膜上动脉DSA检查，结果依旧阴性：未发现腹腔血管畸形、造影剂外溢。至此，CT、内镜、DSA三大核心检查全部未能定位腹腔出血源，诊断陷入僵局，患者转入重症监护室。

医院立即启动多学科会诊，联合消化、麻醉、影像、重症、耳鼻喉科专家共同研判。

转机来自麻醉医师：气管插管过程中，发现患者后鼻道持续有新鲜血液滴落。结合患者咯血症状，团队高度怀疑出血源头在呼吸道/鼻腔。

耳鼻喉科紧急行鼻内镜检查，最终明确病因：患者后鼻道可见血管瘤样血管病灶，伴活动性出血（图2）。随即采用内镜电凝止血，出血立刻得到控制。


图2. (A)鼻腔后部破裂性血管瘤伴活动性出血（箭头所示）；(B)内镜下电凝止血后的恢复情况.

03、出血传播路径（核心机制）

后鼻道病灶出血，血液向后流入咽喉，被吞咽进入食管、空肠等消化道；腹腔引流管因吻合口漏移位进入空肠，在负压作用下，肠腔内血液直接通过引流管引出体外，最终表现为腹腔引流管流鲜血，从症状上完全模仿胃切除术后腹腔迟发性出血（图3）。


图3.出血机制

（四）后续治疗与远期预后

术后第29天：引流管仅引出少量淡血性渗液，无新鲜出血，咯血消失；鼻内镜提示后鼻道出血点已结痂，无活动性出血。临床开始逐步退管，促进吻合口漏愈合。

术后第31天：患者生命体征平稳，血红蛋白稳定在90 g/L以上，转回普通病房。

术后第35/40天：先后拔除右侧、左侧腹腔引流管，吻合口漏完全愈合。

术后第42天：患者病情稳定出院，拒绝后续辅助化疗。

随访：出院6个月电话随访，患者饮食正常，一般状况良好，未再发生出血。

临床病程总结见图4。


图4.患者临床病程

病例总结与分析

01、引流管移位：罕见却关键的解剖异常

腹腔引流管经吻合口漏进入消化道管腔，属于少见术后并发症。现有文献显示，食管手术患者中引流管腔内移位发生率约1.6%，且几乎都合并吻合口漏。

引流管移位主要两大原因：一是借助已存在的吻合口漏作为通道，在肠道蠕动、负压引流双重作用下滑入肠腔；二是引流管长期压迫肠壁、局部炎症侵蚀，直接穿透肠壁进入管腔。

本病例中，吻合口漏为引流管移位创造了条件，而移位的引流管又反过来阻碍吻合口愈合，形成恶性循环；更重要的是，移位引流管搭建起一条异常“短路通道”，让鼻腔出血直接引出体外，彻底改变了出血的临床表现。

02、后鼻道出血：极易误诊的隐匿性出血

鼻出血分为前鼻道出血与后鼻道出血，二者临床特点差异极大：前鼻道出血是血液向前流出鼻孔，直观易识别；而后鼻道出血的出血量更大、止血难度更高、自行止血概率低，血液向后流入咽喉、消化道，外部看不到鼻血，极易被误诊为咯血、上消化道出血。

本病例正是典型：患者全程无外鼻流血，仅表现为咯血+腹腔引流管出血，加上患者有胃切除、吻合口漏病史，临床第一时间定向为腹腔术后出血，造成初期误诊。当隐匿的后鼻道出血，遇上移位引流管形成的异常通路，便构成了这例极其罕见的“伪装性出血”。

03、临床启示：打破思维定式，重视多学科协作

胃切除术后出血，临床医师会形成固有思维：优先考虑吻合口、腹腔血管等术区相关出血。但本病例提醒我们：

当增强CT、内镜、DSA三大检查均阴性，无法定位出血灶时，一定要跳出“腹腔出血”的固有思路，排查远处、隐匿出血点；

关注引流管位置异常、吻合口漏等特殊解剖状态，警惕异常引流通路带来的症状误导；

复杂疑难术后并发症，多学科协作（MDT）是明确诊断、保障安全的核心，不同科室的细节观察，往往能成为破题关键。

总之，本病例是目前全球首篇报道的胃切除术后后鼻道出血经移位引流管流出、伪装成腹腔内出血的病例。对于胃切除术后出现迟发性出血的患者，若常规影像学、内镜、血管造影均无法找到出血来源，临床医师切勿局限于腹腔范围内排查。需主动评估有无远处隐匿出血灶、引流管移位、异常引流通道等特殊情况，结合多学科会诊综合判断，才能避免误诊误治，保障患者安全。

参考文献：Ye H, Huang Y, Xu Z, Huang H, Qiu T, Chen J. Posterior nasal hemorrhage mimicking intra-abdominal hemorrhage after gastrectomy: a case report. Front Surg. 2026 May 29;13:1793381. doi: 10.3389/fsurg.2026.1793381.

0