王颖

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

内一病区负责人 博士 副教授 副主任医师

硕士研究生导师 深圳市高层次人才 深圳市龙岗区深龙英才 美国Mayo Clinics访问学者

中国医院协会精准医疗分会委员会常务委员（第二届）

广东省肿瘤康复学会消化肿瘤内科专委会副主任委员（第一届）

广东省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员会常务委员（第三届）

广东省研究型医院学会肿瘤内科专委会常务委员（第一届）

广东省临床医学会肿瘤学专委会常务委员（第二届）

广东省基层医药学会肿瘤多学科综合诊治专业委员会副主委（第二届

）广东省中西医结合学会肿瘤免疫专业委员会常委（第二届）

广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专委会胃肠肿瘤学组副组长（第一届）

广州抗癌协会第八届理事会理事 胃癌专委会副主委（第四届）

CACA结直肠癌指南编委（2024，第二版）

中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会淋巴上皮癌诊断与治疗中国专家共识专家组成员

中国医师协会整合医学分会委员（第一届）

中国抗癌协会整合肿瘤学分会委员（第三届）

中国抗癌协会中西医整合食管癌专业委员会委员（第一届）

中国肿瘤防治联盟深圳胃肠肿瘤专委会主委(第一届）

中国抗癌协会“一带一路”整合肿瘤医学培训基地（广东）专家讲师

第二届全国胃癌MDT中青年精英挑战赛CGOG全国总决赛亚军（领队&教练）

现病史

2020-10-10 因“大便习惯改变，大便带血”就诊外院。

2020-10-13 肠镜：距肛门8-13 cm可见环周肿物。病理提示腺癌。

2020-10-14 胸腹盆增强CT：中高位直肠癌并直肠系膜淋巴结转移；肝内多发转移，最大者36 mm。

专科检查

体格查体：腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无明显叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。直肠指检未触及肿物。ECOG评分：0分BMI：22.3 kg/m2 ; BSA：1.42 m2

入院后完善检查

肿瘤标记物：CEA、CA199、CA724、AFP均无异常。

上腹部MRI：肝内多发大小不等的转移瘤，大者约3.3×2.8 cm。

盆腔MRI：中上段直肠癌（T4a、N1、MRF-、EMVI+/-）。直肠系膜区及直肠上动脉旁多发淋巴结，倾向转移。

病理会诊：（直肠活检）腺癌，中分化。免疫组化结果显示：EGFR(2+)、HER2(0)、C-MET(2+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。

基因检测（组织）：KRAS基因、NRAS基因、BRAF基因未检测到突变。

入院诊断

1、直肠中分化腺癌（cT4aN1M1a?ⅣA期， MRF-，EMVI+/- ，KRAS野生型，pMMR）、直肠系膜区淋巴结转移、多发肝转移

2、高血压病3级

1、原发灶及肝转移灶是否初始可切？

2、治疗目标如何？

3、此时治疗策略？

肝胆外科：肝多发转移灶（10枚），累及双叶，初始不可切除，CRS评分3分，Child-pugh A级；

胃肠外科：原发灶无梗阻、出血、穿孔症状，初始可切除；

放疗科：肿瘤位于中上段直肠（T4a、N1、MRF-、EMVI+/-）,高危，但转移灶初始不可切，建议先全身治疗。

肿瘤学评价：肝转移灶＞5枚，原发灶位于中上段直肠，对化疗反应性未知；

基因状态：RAS、BRAF野生型；

治疗目标：对于这例患者的治疗目标是达到NED状态；

治疗策略：积极转化，获得最大程度肿瘤退缩，争取手术机会；根据NCCN和CSCO指南，对于RAS/BRAF野生型的转移性左半肠癌，首选FOLFIRI或FOLFOX加抗EGFR单抗的转化治疗。

1、局部治疗的时机及方式如何，同期或分期？

2、原发灶是否需放疗？

3、术后全身治疗该选择哪些方案？

影像科：肝脏转移经转化治疗后退缩明显，原发灶亦较前退缩，疗效评价PR。

肿瘤科：经西妥昔单抗+FOLFOX方案治疗6个周期后肿瘤明显减小，全身治疗有效。

肝外科：肝转移灶转化后PR，评估为转化后可切除。

介入科：射频消融可作为局部治疗补充手段。

肠外科：原发灶无症状，可考虑同期切除。

放疗科：经转化治疗后直肠原发灶评估是（ymrT3、ymrN0、ymrMRF-、ymrEMVI-）,原发灶无需放疗。

1、此时局部治疗的选择（射频？手术？放疗？）

2、局部治疗前后是否需要全身治疗？