编者按：近年临床研究表明，部分“寡转移”患者经过积极局部治疗如手术、局部消融或立体定向放射治疗（SBRT）等有望获得治愈。在日常临床实践中，结直肠癌（CRC）领域率先实施了寡转移治疗策略。但因目前寡转移标准定义尚未确定，不同研究对肿瘤负荷定义不尽相同，导致在临床实践中寡转移性CRC的诊断和推荐的局部治疗仍存在很大差异。

本期《岂有此“例”》聚焦近日Cancer Journal发布的一组寡转移性CRC的病例，特邀复旦大学附属肿瘤医院申丽君教授深入剖析，旨在为大家提供外科与放射肿瘤学专家团队对于复杂、争议性转移性CRC病例的独特见解与策略。

病例1：乙状结肠腺癌孤立性腹主动脉旁淋巴结转移复发

1.患者信息

男性，50岁，2021年1月确诊为ⅢC期乙状结肠腺癌。

• 2021年2月行机器人辅助腹腔镜乙状结肠切除术伴一期吻合术，术后病理显示为pT4aN2b，微卫星稳定（MSS）型中分化乙状结肠腺癌。

• 随后进行了4个周期的辅助CapeOx化疗。

• 2023年3月，活检证实为孤立性腹主动脉旁淋巴结转移，两个淋巴结转移灶相距3 cm（图1中仅显示一个）。

图1. 轴位（左）和冠状位（右）正电子发射断层扫描图像，显示病例1孤立性腹主动脉旁淋巴结转移孤复发。

2.MDT专家团建议

针对转移淋巴结病灶是进行局部区域治疗还是系统治疗，局部治疗选择手术还是放疗，手术是切除整个淋巴结链还是仅切除受累的淋巴结，放疗照射范围和放射剂量是多少等问题，MDT专家团给出了不同的建议：
专家1：我会先系统治疗，如重新评估无进展，则选择放疗作为局部区域治疗方式。根据正常组织的耐受性，采用SBRT，仅对转移淋巴结（GTV）进行照射，以5次分割给予35~40 Gy剂量。该患者不适合手术治疗。
专家2：因为可能存在其他影像学难以发现的转移的可能性很高，所以建议先行系统治疗。如果在系统治疗至少3~4个月后，这些淋巴结转移灶是唯一可见的病灶，则选择放疗作为局部区域治疗，具体放射剂量交给放疗科专家决定。因为这些结节的多灶性手术可能不太适用，但也不排除会采用手术治疗，比如患者在化疗和放疗后的某个时间点，影像学检查显示这些结节部位出现疾病进展或持续存在（远处部位没有任何进展），此时我会建议手术切除整个腹主动脉旁淋巴结链，但这可能会导致产生乳糜性腹水的潜在风险。
专家3：我会与MDT团队医生讨论选择哪种治疗。对于早期和/或首次寡转移复发，不存在累积化疗毒性且担心发生微小远处转移（或需要降低局部疾病分期）的患者，我们首选诱导化疗，以应对全身风险、化疗反应性和疾病进展，随后再进行巩固性局部治疗。对于部分局限性、单部位寡转移复发的患者中，我会建议仅进行局部治疗（即放射治疗[RT]）。对于涉及多个淋巴结的情况，一般不建议手术，我通常会推荐局部放射治疗。对于两个邻近的淋巴结转移灶，我认为以下两种方案都是合理的：（1）分别治疗每个淋巴结转移，但不包括淋巴结区域；（2）将两个淋巴结视为单一部位（包括一定程度的淋巴结链）。
在缺乏明确指导证据的情况下，我通常会根据患者疾病负担和范围、放疗危及器官（OAR）潜在治疗挑战以及是否可以采用SBRT等因素来选择方案。如果适合采用SBRT治疗，我会对GTV加边缘区域给予35~40 Gy/5次分割的剂量（如果解剖结构非常有利，GTV的剂量可能会增加到45~50 Gy）。我一般不会将“选择性”淋巴结清扫纳入治疗方案，但我现在正在更多地考虑这种做法（特别是随着选择性淋巴结照射在SBRT中针对不同疾病部位的应用文献逐渐增多），并可能将其作为同步整合加量（SIB）的一部分，来覆盖有限的腹主动脉旁淋巴结链，同时对危及器官（如肠道）限制在25~30 Gy以内。
专家4：考虑到自最初使用CapeOx化疗以来已有两年时间，且复发部位有两个，相距3 cm，我们建议额外进行2~3个月的系统治疗，然后进行再分期以确认有没有疾病进展。对于局部区域治疗，考虑选择腹主动脉旁淋巴结清扫术可能会使20%的患者出现并发症，所以我们可能会选择侵入性最小且具持久控制概率较高的SBRT。我们会对明显受累淋巴结病灶，边缘为2~3 mm，5次分割给予45 Gy的剂量，同时对腹主动脉旁淋巴结链进行选择性照射，剂量为25 Gy，该区域在明显疾病区域上下各延伸2 cm。
专家5：鉴于患者有较长的无病间隔期，我会考虑手术作为局部治疗方式，同时也会与外科医生讨论，如果可能会考虑对淋巴结链进行治疗。虽然我倾向于手术治疗，但如果选择放射治疗，我会选择SBRT，剂量将取决于两个病灶的位置以及与肠道（特别是十二指肠）的关系。由于我没有第二个淋巴结的具体信息，我计划至少给予5次分割共35 Gy的剂量，但会考虑到肠道的限制。

病例2：盲肠腺癌多线全身治疗后出现5个肺转移灶和1个肝转移灶

1.患者信息

女性，52岁，2020年5月确诊为盲肠腺癌。

• 行腹腔镜全结肠切除术和回肠直肠吻合术，手术切缘阴性。

• 术后完成了5个周期的CapeOx化疗，并于2020年12月结束。

• 2021年4月，在复查中发现4个肺转移结节，因此给予患者6个月的mFOLFIRI联合贝伐珠单抗治疗，肿瘤退缩良好。

• 2022年4月，观察到先前发现的4个肺结节出现进展，活检证实为与原发结肠癌一致的腺癌。同时，还注意到一个小肝病灶正在增大。患者开始接受卡培他滨和贝伐珠单抗治疗，并一直持续到2023年8月，再次复查病情出现进展，包括5个肺结节（最大2.7 cm，之前为2.2 cm）和一个肝IVa段转移灶（图2）。肺功能测试结果显示肺功能正常。

图2. 所有图像均来自2023年8月的胸部、腹部和盆腔CT扫描。(A) 左肺上叶（LUL）有8 mm转移灶，左肺下叶（LLL）有2.7 cm转移灶。左肺下叶肿块后方有一个小的卫星结节。(B) 左肺下叶转移灶。(C) 右肺下叶（RLL）有8 mm转移灶。(D) 右肺上叶（RUL）有8 mm结节。(E) (F) 显示了一个2.3 cm转移灶的冠状位和轴位图像，该转移灶3个月前为1.9 cm。

2.MDT专家团建议

针对这例患者是否为寡转移，是否会对这些转移灶进行局部治疗及选择什么方式，放疗剂量应该是多少等问题，MDT专家团给出了不同的建议：
专家1：我不认为这是寡转移，而是寡进展。当1~3个病灶出现快速进展，其他病灶比较稳定时，我会考虑进行治疗，以便在治疗进展性病灶的同时，让患者继续接受当前的全身治疗方案，但我并不推荐局部区域治疗。
专家2：该病例处于“寡转移”的边界，没必要非要确定是否为寡转移。当前更多应看到患者疾病进展相对缓慢：肺部疾病已经得到控制超过2年，并且孤立性肝病灶也已有1年有余。基于上述原因，加之患者年纪尚轻，没有太多全身治疗的选择，我会选择对其进行局部区域治疗，而且以微创的方式进行。
对于肝转移灶，建议进行腹腔镜肝段切除术。对于左肺的3个外周结节和右肺上叶的1个外周结节，建议胸腔镜切除。对于右肺下叶深处的结节，建议进行SBRT，至于放射剂量应由专家小组中的放射肿瘤学家来决定。总的来说，我会将放射治疗作为“后备方案”，以应对她未来可能在肺部和/或肝脏出现的复发。
专家3：按照ESTRO-ASTRO共识对寡转移的定义为≤5个转移灶，该病例不是寡转移。当然当前也有人认为5个病灶的界限有些武断，而且真正代表寡转移状态生物学的数值界限尚不清楚。
鉴于当前所有病灶都有进展，我首先会鼓励患者参加系统治疗临床试验，同时也会考虑局部治疗。对于肝脏病变，选择手术、SBRT还是微波消融术，我将与肝胆外科医生讨论，我倾向于SBRT。对于5个肺部病变，计划采用CT引导下的消融术联合放疗。计划对左下叶的最大病变（伴有卫星结节）进行SBRT，同时也会对病变B和D进行SBRT，剂量为50~60 Gy/5次。对剩余的两个较小病变进行CT引导下的消融术，以减少肺部毒性，为后续治疗留出更多空间。
专家4：鉴于该患者有5个以上的病变，并且最近在系统治疗中出现了可能的额外微转移性病灶，所以我不认为她是寡转移患者。因此我不建议进行局部-区域性治疗，因为患者可能无法获得其他有效的系统性治疗。如果患者参加的临床研究或治疗能够控制病情，我们将来会考虑使用SBRT，剂量为50 Gy/5次，进行巩固治疗或少量进展治疗，并考虑在两个治疗间隔期（间隔约3个月）内对肺部病变进行分阶段治疗，以降低放射性肺炎的风险。
专家5：根据病灶的数量，我认为这位患者不属于寡转移。患者很年轻，但系统治疗的选择已经有限，且只有少数病灶在进展。尽管我认为这位患者不属于寡转移，但如果在多学科肿瘤委员会讨论后，没有好的系统治疗选择或可用的临床试验，我会考虑局部治疗，并与放疗科同事讨论这个病例，如果消融术可行，我会对大多数肺部病变进行消融治疗，并对左下叶的转移瘤进行肺叶切除术或SBRT（图2A和2B），放射剂量为5次分割，每次剂量为50~60 Gy。如果手术不可行，我也可能会考虑对肝脏病变进行SBRT，剂量为3次分割，每次剂量为60 Gy。

专家点评

局部治疗是转移性结直肠癌患者不可或缺的治疗手段，尤其对于寡转移的患者，能够显著延长疾病进展的时间，甚至获得治愈的机会。有时候临床可能无法明确区分“寡转移”和“寡进展”，就如上面提到的第二个病例，但对于这些有限数目的转移灶而言，放疗作为一种局部治疗手段都能发挥积极的治疗作用。
结直肠癌常见的转移部位包括了肝、肺及淋巴结等，对于这些部位的寡转移灶进行放疗都是非常适合的，尤其是进行SBRT治疗，放疗生物剂量更高、副作用小，能够获得更好的肿瘤控制，并且SBRT治疗周期短，患者可以不用长时间中断全身治疗，可减少其他部位新发转移的出现。

近年来随着免疫治疗的出现，在MSS型结直肠癌中放疗联合免疫治疗也显示出了理想的初步疗效。放疗可以促进肿瘤抗原的释放，增加对免疫治疗的疗效。在局部进展期直肠癌中大分割放疗联合免疫治疗及化疗相较传统放化疗已经看到了对于CR率的显著提升，在转移性结直肠癌中目前也有多项研究正在进行中。相信在未来，随着药物的进展，放疗尤其是SBRT作为一种局部治疗手段在转移性结直肠癌中将发挥越来越重要的作用。

专家简介

申丽君

复旦大学附属肿瘤医院放疗中心博士，副主任医师上海市抗癌协会放射治疗专委会青年委员会委员上海市抗癌协会胃肠肿瘤专委会青年委员会委员上海市抗癌协会大肠癌专业委员会委员 获中国抗癌协会科技二等奖主持吴阶平基金、上海市卫生健康委员会等多项科研项目，参与多项国自然课题以第一作者发表SCI论文十余篇专业研究方向：消化道肿瘤放射治疗相关的临床研究和转化性研究。

0