编者按

据报道，全球每年新增近200万例结直肠癌（CRC）病例，使其成为全球第三大常见癌症。为了减轻CRC疾病负担，许多国家已针对普通人群开展CRC筛查项目。目前有多种CRC筛查方法，其中结肠镜检查在美国和一些欧洲国家最为常用。然而，结肠镜筛查的引入缺乏来自随机对照试验的高质量证据。基于此，研究者们开展了NordICC研究，旨在评估结肠镜筛查对CRC发病率和死亡率的影响。既往已报道过随访10年的影响，此次将报道随访13年的数据。相关研究结果于近期发表于The Lancet，本文将深入解读这一重磅研究。



研究背景

NordICC研究是一项关于结肠镜筛查的随机对照试验，2022年报告了10年随访结果。结果显示，在按意向筛查分析中，结肠镜检查降低了CRC发病风险，但降低幅度较小，相对风险降低18%（0.98% vs. 1.20%；风险比[RR]=0.82）。此外，两组人群10年后的CRC相关死亡风险差异更小且无统计学意义，风险降低10%（0.28% vs. 0.31%；RR=0.90）。筛查组的全因死亡风险为11.03%，非筛查组为11.04%（RR=0.99[0.96~1.04]）。

部分学者提出10年随访时间或可能较短，难以观察到结肠镜筛查的全部获益。在本研究中，研究者们报告了在进一步随访3年后，采用意向筛查分析和按方案集分析方法得出的结肠镜筛查效果。由于在这次额外的随访期间CRC发病人数和死亡人数大幅增加，研究也提供了男性和女性、近端和远端CRC以及60岁及以下人群与60岁以上人群的发病率和死亡率的估计值。

研究设计

NordICC是一项基于人群的随机对照试验，旨在比较是否开展结肠镜筛查的效果。符合条件的受试者为居住在挪威、波兰、瑞典和荷兰的55~64岁人群。受试者按1:2的比例随机分配至结肠镜筛查组或非筛查组。筛查时间为2009年6月8日至2014年6月23日。

主要结局指标为按意向筛查分析10~15年随访后的CRC发病率和死亡率，首次分析在10年时进行，之后每隔一年或更长的时间间隔重复进行。次要结局指标包括按方案集分析（定义为：如果所有被随机分配到筛查组的个体均接受筛查，筛查效应如何）中的CRC发病率和死亡率、全因死亡率、按年龄和性别进行的亚组分析，以及远端和近端CRC的分析。

研究结果

纳入来自挪威、波兰和瑞典的84583例受试者，其中28217例被随机分配到筛查组，56366例被分配到非筛查组。在28217例受邀参加筛查的参与者中，有11841例（42.0%）参与筛查。本报告的中位随访时间在两个研究组中均为13.0年（四分位距：12.9~13.0年，最长为13.0年）。

额外3年的随访（从10年延长至13年）使筛查组的CRC病例数从259例增加至375例（增加45%），对照组从622例增加至912例（增加47%）（表1）。筛查组的CRC死亡病例数从72例增加至106例（增加47%），非筛查组从157例增加至236例（增加50%）（表1）。

表1. 按意向筛查分析和按方案集分析的主要和次要终点


筛查组的CRC相对发病风险降低19%：在按意向筛查分析人群中，筛查组13年CRC发病率为1.46%（375/28217），非筛查组为1.80%（912/56366）（RR=0.81[95%CI：0.71~0.90]；图1A，表1）。图1A显示了各组的CRC发病率，图2提供了年度CRC发病率比值。为在13年内预防1例CRC，需要邀请294例人群进行结肠镜筛查（95%CI：185~588）。在按方案集分析人群中，筛查组的CRC发病率为1.00%，非筛查组为1.80%（RR=0.55[0.33~0.81]；表1，图1B）。

图1. 按意向筛查分析和按方案集分析中13年的累积CRC发病率。按意向筛查分析(A)和按方案集分析(B)。


图2. 筛查组与非筛查组CRC年发病率比值（意向筛查分析）。阴影部分表示95%CI。虚线表示两组的发病率比值相似。

筛查组的CRC相对死亡风险降低12%：在按意向筛查分析人群中，筛查组13年CRC死亡率为0.41%（106/28217）；非筛查组为0.47%（236/56366）（RR=0.88[95%CI：0.68~1.08]；表1，图3A）。在按方案集分析人群中，筛查组的CRC死亡率为0.33%，非筛查组为0.47%（RR=0.70[0.26~1.25]；表1，图3B）。


图3. 按意向筛查分析和按方案集分析中13年的累积CRC死亡率。按意向筛查分析(A)和按方案集分析(B)的CRC死亡率。

在13年随访期间，筛查组共有4506例受试者（16.30%）死于各种原因，而未筛查组为9017例（16.34%）（RR=1.00[95%CI：0.97~1.03]；表1）。

筛查组近端结肠的CRC发病风险降低9%，远端结肠降低21%：在意向筛查分析人群中，筛查组近端CRC发病率为0.51%（129/28217），非筛查组为0.56%（283/56366）（RR=0.91[95%CI：0.71~1.09]）；筛查组远端CRC发病率为0.87%，非筛查组为1.11%（RR=0.79[0.65~0.89]，交互作用P<0.0001；图4A、B）。


图4. 根据癌症部位和性别，按意向筛查分析得出的13年累积CRC发病率。近端CRC发病率*(A)、远端CRC发病率*(B)。*近端CRC：位于降结肠近端。*远端CRC：位于降结肠、乙状结肠或直肠。

筛查组近端结肠的CRC死亡风险降低5%，远端结肠降低13%：在意向筛查分析人群中，筛查组近端CRC死亡率为0.13%（33/28217），非筛查组为0.13%（67/56366）（RR=0.95[95%CI：0.56~1.35]）；筛查组远端CRC死亡率为0.27%，非筛查组为0.31%（RR=0.87[0.62~1.12]）。

男性筛查组CRC发病风险降低23%，女性降低13%：在意向筛查分析人群中，筛查组男性13年CRC发病率为1.69%（214/14154），非筛查组为2.19%（541/28247）（RR=0.77[95%CI：0.64~0.88]；图5B）；筛查组女性13年CRC发病率为1.24%（161/14063），非筛查组为1.43%（371/28119）（RR=0.87[0.70~1.02]，交互作用P<0.0001；图5A）。


图5. 根据癌症部位和性别，按意向筛查分析得出的13年累积CRC发病率。女性受试者CRC发病率(C)和男性受试者CRC发病率(D)。

筛查组55~59岁人群CRC发病风险降低9%，60~64岁人群降低25%：在意向筛查分析人群中，入组时年龄为55~59岁的受试者，筛查组13年CRC发病率为1.26%（167/14367），未筛查组为1.38%（362/28730）（RR=0.91[95%CI：0.74~1.07]）。入组时年龄为60~64岁的受试者，筛查组13年CRC发病率为1.68%（208/13850），未筛查组为2.25%（550/27636）（RR=0.75[0.62~0.85]）。

研究结论

综上，单次结肠镜筛查可在13年随访周期内使CRC发病风险降低0.3%~0.8%。自然人群中即便不开展筛查，结直肠癌基线死亡风险亦处于较低水平；现有循证证据暂不支持通过延长随访时间，进一步验证结肠镜筛查在降低结直肠癌死亡率方面的额外获益。

本研究提示，重新审视结肠镜这类预防性筛查的核心价值定位：若筛查可有效阻断CRC发生发展进程，即便未能显著降低死亡终点风险，其筛查策略仍具备临床合理性。从公共卫生群体视角而言，结肠镜筛查的获益价值，亦需与其他公共卫生投入项目进行成本效益综合权衡，为筛查策略优化与资源合理配置提供循证依据。

参考文献：
Kaminski M, et al.The Lancet, 2026; 407, 1787-1795.

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