结直肠癌是全球第三大最常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第二大原因。在中国，结直肠癌的发病率和死亡率近十年来显著上升，分别位列第二和第四位。非甾体抗炎药，尤其是阿司匹林，在结直肠癌一级预防中的作用备受关注，但学术界对此存在较大争议。争议的核心在于，如何在尚不明确的预防获益与已知的不良反应风险之间取得平衡。鉴于临床研究结果的不一致及临床指南间的矛盾，有必要进一步厘清当前的证据基础。

基于此，四川大学华西医院张波教授团队与曹丹教授团队对12.4万普通人群的大样本数据进行了时间分层Meta分析，评估了非甾体抗炎药（包括阿司匹林）用于普通人群预防结直肠癌与结直肠腺瘤的获益与危害。研究结果显示，阿司匹林潜在的预防获益需等待15年以上才可能微弱显现，且证据确定性极低；而在用药的5～10年内，结直肠癌死亡率反而可能增加。与此同时，阿司匹林明确增加严重颅外出血和出血性卒中的风险。

研究一览

研究方法

研究团队于2025年3月3日检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase及两个临床研究注册库（ClinicalTrials.gov和WHO ICTRP），共纳入了10项针对普通人群的随机对照研究，涉及124 837名参与者。这些研究比较了阿司匹林（绝大多数使用每日75~100 mg的低剂量）与安慰剂或不治疗在结直肠癌一级预防中的作用。所有研究均在高收入国家进行，包括美国、英国、澳大利亚和日本，其中7项研究报告了长期观察性随访结果。

研究的关键结局指标为结直肠癌发病率和严重不良事件；重要结局指标包括结直肠癌死亡率、结直肠腺瘤发病率、严重颅外出血和出血性卒中。在数据可得的情况下，研究将结果按预设的随访时间区间进行分类：5~10年、10~15年、以及≥15年。

在偏倚风险方面，研究采用Cochrane偏倚风险评估工具2.0版对各研究的结局进行评估，分为高风险、有一定风险或低风险；同时使用GRADE分级对证据质量进行评定。统计方法上，采用随机效应模型进行Meta分析：对于时间依赖性结局，优先提取风险比（HRs）；对于罕见结局，采用Peto比值比（ORs）。有核心结局均依据随访时间段进行亚组分析。此外，研究未检索到符合条件的关于非阿司匹林类非甾体抗炎药预防结直肠癌的随机对照试验。

研究结果

在普通人群中比较阿司匹林与安慰剂或不治疗时，证据的确定性评定为极低至高等级。由于主要存在偏倚风险和精确性不足的问题，多个结局指标的确定性等级被降级。

结直肠癌发病率：随访时间在5~10年时，预防性使用阿司匹林几乎不影响结直肠癌发病率（HR=1.00，95%CI：0.81~1.24；3项研究26 702名参与者；中等确定性证据）；随访时间在10~15年时，结果类似（HR=0.95，95%CI：0.77~1.17；2项研究42 412名参与者；中等确定性证据）。仅在随访时间≥15年时，阿司匹林可能略微降低结直肠癌发病率（HR=0.78，95%CI：0.67~0.91；3项研究47 464名参与者），但该证据GRADE等级为“极低”。

结直肠癌死亡率：随访时间在5~10年时，阿司匹林可能增加死亡率（HR=1.77，，95%CI：1.02~3.07；1项研究19 114名参与者；低确定性证据）；随访时间在10~15年时，阿司匹林对死亡率可能没有影响（Peto OR=1.14，95%CI：0.73~1.78；1项研究39 876名参与者；低确定性证据）；仅在随访时间≥15年时，阿司匹林可能降低结直肠癌死亡率，但该证据GRADE等级同样为“极低”（Peto OR=0.74，95%CI：0.60~0.90；5项研究53 909名参与者）。

结直肠腺瘤发病率：随访时间在5~10年时，阿司匹林对结直肠腺瘤发病率几乎没有影响，但该证据GRADE等级为“极低”（Peto OR=0.42，95%CI：0.10~1.87；1项研究12 546名参与者）。

安全性结局：尽管阿司匹林可能对总体严重不良事件发生率几乎无影响（相对风险[RR]=1.06，95%CI：0.84~1.34；3项研究16 442名参与者；中等确定性证据），但阿司匹林确实会增加严重颅外出血的风险（RR=1.59，95%CI：1.30~1.95；8项研究97 567名参与者；高确定性证据），并且可能增加出血性卒中的风险（Peto OR=1.40，95%CI：1.11~1.77；8项研究105 037名参与者；中等确定性证据）。

研究结论

基于现有证据，尚无法得出支持常规使用阿司匹林用于结直肠癌一级预防的明确结论或具体应用建议。本研究结果揭示了阿司匹林预防效果存在复杂的时间依赖性以及潜在危害，这些需要临床医生和患者共同考量。极低至中等确定性的证据表明，在用药15年内，阿司匹林对结直肠癌或结直肠腺瘤的发病率几乎无益处；低确定性证据表明，在用药5~10年内，结直肠癌死亡率可能反而增加；而极低确定性证据显示，长期随访（≥15年）后，阿司匹林可能对结直肠癌发病率和死亡率产生微弱有益影响。但这些潜在的长期获益来自随机对照研究的观察随访阶段，在该阶段，标准的意向性治疗分析无法有效控制因治疗污染等因素所导致的随机化后混杂偏倚。这种不确定且延迟出现的潜在获益，必须与明确的危害进行权衡。尽管阿司匹林可能对总体严重不良事件影响甚微（中等确定性证据），但它确实增加严重颅外出血的风险（高确定性证据），并可能增加出血性卒中的风险（中等确定性证据）。

总而言之，鉴于证据的参差不齐，临床实践应继续以个体化评估和共同决策为核心，在充分权衡患者既定的心血管风险状况与出血风险的基础上，审慎做出决策。

小结

阿司匹林预防结直肠癌的问题，远比简单的“是或否”复杂得多。基于12.4万人的Meta分析显示：普通人群预防性使用阿司匹林带来的微弱获益需等待15年以上才可能显现，且证据确定性极低；而在用药后5～10年内，结直肠癌死亡率反而可能增加。与之形成鲜明对比的是，出血性卒中和严重颅外出血的风险明确（高至中等确定性证据）。这表明，阿司匹林预防结直肠癌并非“人人适用”，尤其对老年人或出血风险较高者，盲目使用可能得不偿失。另一方面，癌症的预防可以有更多其他途径，如健康饮食、规律运动、控制体重等生活方式的调整，它们更经济、更安全，也更切实际。临床决策应回归个体化评估，在获益与风险之间审慎权衡。

参考文献
[1] Cai Z, et al. Aspirin and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for preventing colorectal cancer and colorectal adenoma in the general population. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2026, Issue 2. Art. No.: CD015266.

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