编者按

结直肠癌（CRC）是全球重大健康挑战之一，2022年全球报告新增病例超180万，死亡病例达88万，凸显大规模筛查的必要性。目前常用两阶段筛查策略，即先进行粪便免疫化学检测（FIT），阳性者进一步接受结肠镜检查。该策略可显著降低CRC负担，但结肠镜检查后结直肠癌（PCCRC）仍然是一个持续存在的挑战，常与病变遗漏、切除不彻底或监测不足有关。近年来，粪便血红蛋白（f-Hb）显示出作为CRC风险预测生物标志物的潜力。研究表明，较高的基线f-Hb水平可预测PCCRC风险，即使在腺瘤切除或结肠镜检查结果为阴性后也是如此。将f-Hb纳入监测体系，有助于实现风险分层管理，使高危者获得更密集随访，低危者适当延长随访间隔，从而优化结肠镜资源的利用效率。

本研究基于中国台湾一项大规模前瞻性CRC筛查项目，探讨了在FIT阳性、接受结肠镜检查和息肉切除术的人群中，如何利用f-Hb精准指导监测间隔，在保持预防效果的同时提高结肠镜检查资源利用率。相关成果已发表于Gastroenterology。本文将对研究核心数据进行解读，并展望其临床意义与未来方向。

研究设计

这项前瞻性队列研究纳入了通过中国台湾结直肠癌筛查计划检出结直肠腺瘤的受试者。该计划提供每两年一次的FIT筛查。FIT结果为阳性（f-Hb≥20 μg Hb/g粪便）的个体，需接受诊断性结肠镜检查。若发现结直肠肿瘤，则进行相应干预，包括息肉切除术。

在2010年至2015年期间，共有3 929 387人参与了粪便FIT筛查。最终纳入了89 771名年龄在50~74岁、f-Hb≥20 μg Hb/g且在息肉切除术后完成结肠镜检查的参与者，并对其随访至2018年，以明确新发CRC病例。研究采用加速失效时间模型估算不同f-Hb水平下的CRC风险，并据此按比例调整监测间隔：f-Hb水平较高者缩短监测间隔，较低者则延长监测间隔。随后，将这一基于f-Hb的精准监测策略与现行指南（低危腺瘤组监测间隔7~10年，高危组为3年）进行比较，评估在保持CRC预防效果的前提下，结肠镜检查次数所能减少的程度（图1）。


图1. 研究摘要图

研究结果

根据美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）指南定义的腺瘤特征，45 377人（50.5%）被归类为低危组，44 394人（49.5%）被归类为高危组。在平均5.5年（标准差1.65年）的随访期间，共发生1 413例新发CRC病例，总发病率为2.8/1000人年（95%CI：2.7~3.0）。CRC发病率随年龄增长而升高，从50~54岁人群的2.0/1000人年升至70~74岁人群的3.3/1000人年。男性和女性的发病率相近，分别为2.9/1000人年（95%CI：2.7~3.1）和2.7/1000人年（95%CI：2.4~2.9）。高危腺瘤组患者的CRC发病率为3.4/1000人年（95%CI：3.2~3.6），高于低危腺瘤组的2.3/1000人年（95%CI：2.1~2.5）。详见表1。

表1. 研究队列的特征和人口统计学信息


较高的f-Hb水平与CRC风险增加显著相关

基线f-Hb水平与息肉切除术后CRC风险之间存在明显的梯度关联。随着f-Hb水平升高，CRC发病率逐步增加，从f-Hb为20~49 μg Hb/g粪便者的2.2/1000人年，升高至f-Hb ≥450 μg Hb/g粪便者的4.0/1000人年（表1）。在校正年龄、性别和腺瘤风险类别后，较高的f-Hb水平仍与CRC风险升高显著相关（表2）。以f-Hb 20~49 μg Hb/g粪便为参照，校正风险比（aHR）呈逐步上升趋势，在f-Hb≥450 μg Hb/g粪便时达到1.72（95%CI：1.45~2.04）。高危腺瘤状态与CRC风险升高独立相关（aHR=1.41，95%CI：1.27~1.58），而性别与总体CRC风险无显著关联。

表2. 总体估计结果：CRC事件风险


USMSTF框架下的f-Hb引导监测结果：结肠镜检查需求量减少9.8%

在USMSTF指南框架下，采用f-Hb指导的监测方案可针对个体风险进行调整：f-Hb水平较低者监测间隔得以延长，f-Hb较高者则相应缩短。若将本方案应用于该息肉切除术后队列的f-Hb分布情况，预计在9年随访期间，累计结肠镜检查需求可较现行USMSTF标准监测策略减少9.8%（分别为160 316次 vs. 177 766次）（表3）。此外，f-Hb指导策略下的累计CRC风险与基于指南的监测方案基本相当，符合“在指南建议监测间隔内，两种策略的预防效果等效”的前提假设，总体预计可使CRC风险降低6.7%。在各项f-Hb分层中，精准监测策略与USMSTF指南策略的相对CRC风险相近，低危与高危组的风险比均接近1（表4）。

表3. 与USMSTF监测指南相比，采用基于f-Hb的精准策略对CRC风险和结肠镜检查利用率的影响

表4. CRC风险与腺瘤风险类型和f-Hb水平的关系

结肠镜检查的时间使用模式显示，早期因f-Hb较高者监测间隔缩短，结肠镜检查需求量初步上升；随后，由于低危人群监测间隔延长，后期结肠镜检查需求量则持续下降。按性别分层分析表明，f-Hb指导策略使男性的结肠镜检查总需求降低8.1%（93 287次 vs. 101 556次），女性降低12.2%（53 883次 vs. 61 380次）。这一降幅主要源于男女低危亚组的检查需求分别减少31.8%和39.8%。男女高危亚组的需求则分别微增0.1%和0.2%，这与将有限的结肠镜资源更多配置给f-Hb升高者的策略目标相符。

ESGE框架下的f-Hb引导监测结果：结肠镜检查需求量减少29.5%

根据欧洲胃肠内镜学会（ESGE）框架进行的分析结果与根据USMSTF框架观察到的结果一致。以f-Hb为指导的监测策略可使累积结肠镜检查需求减少29.5%，同时保持相当的累积CRC风险。

研究结论

本研究表明，在现有临床框架内实施基于f-Hb的监测策略，可以在不影响CRC预防效果的前提下，有效优化结肠镜资源配置。这一策略代表了未来CRC精准筛查领域一个具有潜力的发展方向。

讨论

本研究基于人群的FIT筛查数据，验证了f-Hb对息肉切除术后CRC风险的预测价值。在调整人口统计学特征及基线结肠镜检查结果后，发现f-Hb水平与息肉切除术后CRC风险呈明显的剂量-反应关系，且在所有基线风险水平下，较高的f-Hb均与更高的CRC风险独立相关。上述结果为基于f-Hb水平制定个体化监测间隔提供了依据，有助于增强现有指南的精准性。本研究在USMSTF框架下提出了f-Hb引导的精准监测间隔，并在ESGE框架下进行了验证性分析，结果具有一致性，支持该策略在国际筛查实践中的适用性。这些发现表明，f-Hb可作为超越内镜形态学特征的风险分层工具，支持将生物标志物整合于CRC精准监测体系。

尽管两阶段FIT筛查可有效降低CRC死亡率和晚期疾病发生率，其实施仍面临若干挑战，包括间期癌发生、FIT阳性后随访率低、操作质量不均一以及息肉切除术后监测依从性不佳等。同时，监测性结肠镜检查存在过度使用现象，尤其是在低危腺瘤患者中，过早或过频繁的监测并未带来明确的额外获益。对低危患者的不必要检查还可能挤占高危个体的医疗资源，增加PCCRC发生风险。现有证据支持延长低危腺瘤的监测间隔，模型研究亦提示频繁监测的临床获益有限且显著增加医疗成本。然而，由于进展期腺瘤常起源于小型病变，识别那些基线风险较低但未来可能进展的高危亚组，对于优化有限的内镜资源配置具有重要意义。

在高危患者中，尽管强化监测有助于降低PCCRC风险，但同时也增加了结肠镜检查需求；而低危人群监测间隔的合理延长则减少了不必要的检查，从而在总体上实现了结肠镜资源的净节约。该策略在维持基于人群的筛查项目中监测性结肠镜预防效果不劣于现行指南的同时，提高了整体资源利用效率。

参考文献：Pi-Chun Chuang M, et al. Gastroenterology. 2026 Apr 1:S0016-5085(26)00302-1.

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