编者按

内镜切除术，特别是内镜黏膜下剥离术（ESD），已成为T1期结直肠癌（CRC）的关键治疗选择，能够实现较大病灶的整块切除，并提供完整的组织病理学标本用于评估。然而，约10%的T1期CRC患者存在淋巴结转移风险，这凸显了精准风险分层以优化患者管理和预后的迫切需求。目前，关于ESD治疗T1期CRC的预后数据多来自回顾性研究，且多数集中在大型专科中心，缺乏前瞻性临床验证，其在常规临床实践中的可推广性亦有待确认。基于此，研究者们开展了一项大规模、多中心、前瞻性队列研究，旨在评估ESD治疗T1期CRC的长期疗效，重点探讨基于病理特征的风险分层价值以及后续补充手术的获益。本文将对该研究进行解读。

研究设计

这项由广岛胃肠内镜研究组牵头开展的大型、多中心、前瞻性队列研究，连续纳入了2014年至2018年间接受结直肠ESD、且术后病理确诊为T1期CRC患者。根据日本结直肠癌学会（JSCCR）指南，患者被划分为低危组与高危组。其中高危患者进一步分为两组：一组接受补充手术治疗（手术组），另一组仅接受定期随访而不进行补充手术（随访组）。研究的主要终点是5年累积复发率，次要终点包括5年总生存期（OS）和5年疾病特异性生存期（DSS）（图1）。


图1. 研究摘要图

研究结果

患者特征：在接受结直肠ESD治疗的2358例患者中，共筛选出2478个早期CRC病灶，其中383个病灶（对应383例患者）经病理确诊为T1期CRC。患者平均年龄±标准差：69.3±10.3岁；男/女：233/150。其中，102例患者（26.6%）属于低危组，281例患者（73.4%）属于高危组，包括74例随访病例（26.3%）和207例手术病例（73.7%）。

低危组和高危组的长期预后

低危组与高危组患者的5年OS率分别为91.2%（95%CI：83.7~95.3）与91.1%（95%CI：87.1~93.9），组间差异均无统计学意义（P=0.854）；5年DSS率分别为100%与98.5%（95%CI：96.1~99.4），组间差异也无统计学意义（P=0.177）（图2a、b）。

值得关注的是，高危组中共发生10例（3.6%）复发事件及5例（1.8%）T1期CRC相关死亡事件，而低危组未出现复发或死亡事件。低危组和高危组的5年累积总体复发率、局部复发率和远处复发率分别为：0% vs. 3.6%（95%CI：1.8~6.2）、0% vs. 1.8%（95%CI：0.7~3.9）和0% vs. 2.1%（95%CI：0.9~4.4）（P值分别为0.054、0.176和0.137）（图2c、d、e）。此外，局部复发与远处复发病例存在重叠。

复发病例的临床病理特征：其中1例患者同时发生局部与远处复发。复发部位以直肠为主（8/10），多数患者具备多项淋巴结转移的病理高危因素。10例复发患者中，7例接受了根治性切除术（R0）。复发时间方面，8例发生于3年内，2例发生于3~5年之间。ESD相关穿孔患者均未出现复发。

图2. 低危组和高危组的5年OS、DSS、累积总体复发、局部复发和远处复发曲线图

高危组中随访组和手术组的长期结果

随访组与手术组患者的5年OS率分别为79.7%（95%CI：68.6~87.2）与95.2%（95%CI：91.2~97.4），随访组的OS率显著低于手术组（P<0.001）；5年DSS率分别为98.4%（95%CI：89.3~99.8）与98.5%（95%CI：95.5~99.5），两组的DSS率无显著差异（P=0.42）（图3a、b）。随访组的总死亡率亦显著高于手术组（28.4% vs. 6.8%，P<0.001）。在死亡原因方面，高危组中5例T1期CRC相关死亡，其中随访组2例（2.7%），手术组3例（1.4%）。

在复发方面，随访组与手术组的5年累积总体复发率分别为8.1%（95%CI：3.3~15.7）与1.9%（95%CI：0.6~4.6），组间差异具有统计学意义（P=0.015）；局部复发率分别为6.8%（95%CI：2.5~14.0）与0%，组间差异亦具有统计学意义（P<0.001）（图3c、d）。尤其值得注意的是，手术组在随访期间未发生局部复发，而随访组出现了5例（6.8%）局部复发，组间差异显著（P<0.001）。在远处复发方面，手术组报告了4例（1.9%），随访组报告了2例（2.7%），组间差异无统计学意义（P=0.694）。两组的5年累积远处复发率亦无显著差异（1.9% vs. 2.7%，P=0.704；图3e）。


图3. 高危组中随访组和手术组的5年OS、DSS、累积总体复发、局部复发和远处复发曲线图

研究结论

对于低危T1期CRC患者，单纯ESD治疗已显示出良好的效果，该组患者中未观察到复发或疾病特异性死亡，提示根治性ESD可能已达到治疗目标，术后或无需进行密切随访。然而，对于高危T1期CRC患者，尽管补充手术显著降低了局部复发风险，但其在预防远处转移及改善DSS方面的作用尚未明确，这引发了关于该类患者是否普遍需要接受补充手术、以及可能过度治疗的临床思考。未来仍需开展进一步研究，旨在明确高危T1期CRC患者的最佳治疗策略，特别是界定补充手术的适应人群并量化其确切获益。

讨论

本研究结果显示，低危T1期CRC患者在接受根治性ESD后长期预后良好，5年DSS率达100%，且未发生肿瘤相关复发或死亡事件。相比之下，在高危患者中，未行补充手术的随访组在总复发率与局部复发率方面均显著高于接受补充手术的患者，但两组在远处复发率与DSS率方面无显著差异。此外，随访组的OS率显著低于手术组，而DSS率无显著差异。

值得注意的是，本研究中所有复发事件（3.6%）均发生在高危组，而低危组未见复发，这与既往多项回顾性研究结果一致。这些证据支持对低危患者可采取单纯根治性ESD治疗，术后无需常规补充手术，其随访策略亦可能参考晚期腺瘤术后方案，从而减轻患者的生理、心理及经济负担。

在高危T1期CRC患者中，接受补充手术组的局部及总复发率显著低于仅行随访组，且手术组在随访期间未发生局部复发，但在预防远处转移方面两组无显著差异。尽管有回顾性研究提示补充手术可降低远处复发风险，但其确切价值仍存争议。此外，随访组OS较差主要与患者年龄较高、合并症较多相关，而与肿瘤直接相关的死亡率在两组间无显著差异。当前，各国际指南对高危患者是否需行补充手术的建议仍存在差异。现有证据提示，部分患者可能存在过度治疗风险。因此，对于高危T1期CRC，尤其是合并多种基础疾病的患者，补充手术的必要性仍需进一步权衡。

本研究为目前规模最大的前瞻性多中心队列研究，且随访期足够长（平均随访时间>60个月），其结果较好地反映了常规临床实践情况，为T1期CRC的个体化治疗与随访策略提供了重要参考。未来仍需开展更多研究，以明确高危患者的最佳治疗模式，尤其是补充手术在预防远处转移方面的确切价值。

参考文献：Hamada T, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2026 Mar 18:S1542-3565(26)00204-1.

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