编者按：恶性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见终末期事件，20%的肿瘤最终发展为恶性肠梗阻。然而，恶性肠梗阻患者预后差，缺乏有效的治疗方法，恶性肠梗阻的诊疗路径、治疗策略、手术适应证和禁忌证等均是需要探索的课题。在2024年8月5~10日广州进行的结直肠癌高峰论坛暨第二十二届广东省大肠癌学术会议上，广东省人民医院的肖健教授发表了题为《结直肠癌伴梗阻的内科治疗》的精彩报告，现将内容整理如下，以飨读者。
MBO流行病学
恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，好发于晚期腹盆腔原发性恶性肿瘤。据统计，全球每年新发结肠癌115万，直肠癌73万。10%~28%的晚期肠癌患者会出现腹膜转移，多数腹膜转移的患者后期会发生MBO，其中小肠梗阻较结肠梗阻更常见。
MBO生理病理过程
MBO导致管腔运动减少或停滞，并导致肠扩张。扩张肠管内容物累积，包括消化腺分泌物、水、盐等，损伤肠道上皮并介导炎症发生，肠壁出现充血水肿，肠道菌群紊乱。MBO典型症状常表现为腹痛、痉挛性绞痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便，患者常伴营养不良，预后差。
图1. MBO特殊的生理病理过程
MBO的治疗
2022 年癌症支持治疗多国协会（The Multinational Association for Supportive Care in Cancer，MASCC）发表了基于循证医学证据的MBO推荐意见。MASCC的证据水平如下表。
表1.MASCC 证据水平
1、药物治疗
常用药物主要包括止吐剂、止痛药（主要为阿片类）、激素类（Ⅲ-B）、缓泻剂（聚乙二醇散，V-D）、口服水溶性造影剂（泛影葡胺，V-D）等。
止吐剂主要包括：①促动力药：
生长抑素类似物：奥曲肽 I-A
多巴胺拮抗剂：胃复安，Ⅲ-B
5HT3受体拮抗剂：格拉司琼，Ⅲ-D
抗胆碱能药物：山莨菪碱 Ⅲ-D
②中枢性止呕剂：
丁酰苯类精神药物：氟哌啶醇，IV-B
酚噻嗪类精神药物：氯丙嗪，IV-D
第二代苯二氮卓类精神药物：奥氮平，IV-D
组胺H1受体拮抗剂：苯海拉明，IV-D
止痛药可分为两类：
2、肠道减压
经鼻胃管（V-D）：鼻胃管引流仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者，长期使用鼻胃管引流仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。
经皮胃造瘘管（IV-B）：胃造瘘适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者。慎用于既往多次腹部手术、肿瘤广泛转移、合并感染、门脉高压、大量腹水、伴出血风险的患者。
经皮经食管胃管置入（IV-C）。
支架（II-B）：自张性金属支架选择性用于十二指肠、结直肠梗阻的患者，禁用于多部位肠梗阻和腹腔广泛病变的患者。
手术：患者选择手术治疗仍是MBO主要的治疗方法之一，仅适用于机械性肠梗阻和/或肿瘤局限、部位单一的梗阻，尤其患者有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。
3、其他治疗
MBO的其他治疗包括补液、肠外营养、心理支持等。
MBO与化疗
一项大型回顾性研究收集SEER数据库内2008~2012年间的2983例年龄≥65岁的MBO患者，其中39% (N=1169)诊断后接受了化疗。研究发现，接受化疗+手术或化疗+药物治疗的患者预后要明显优于接受单纯手术以及单纯药物保守治疗的患者，表明化疗在MBO的治疗中占据重要的一席之地。
国内正在开展一项贝伐珠单抗、奥沙利铂和5-氟尿嘧啶治疗转移性结直肠腺癌合并不可手术性肠梗阻的Ⅱ期多中心、非随机、多队列临床研究。关键入组标准包括：18~75岁；经病理确诊结直肠腺癌，影像学提示Treits韧带以下恶性肠梗阻；梗阻无法手术；CT或临床证据提示腹膜转移；ECOG PS 0~1分或PS 2~3分由梗阻所致。主要终点为60天梗阻缓解率；次要终点包括30天梗阻缓解率、梗阻缓解所需时间、总生存以及生活质量评估。根据患者既往治疗情况，分为一线、二线、三线治疗，对应队列1、队列2、队列3。设定α=0.1（双侧），1-β=0.80，结合既往文献报道药物治疗对肠梗阻的缓解率预估为30%（一线），20%（二线）及10%（三线），预估治疗组的肠梗阻缓解率分别为55%（一线），45%（二线）及35%（三线）。队列1、2、3分别预计入组：35例、22例、22例。共计79例受试者。期待该研究结果能为提高我国MBO患者的生存和预后提供重要的循证学证据。
总结
MBO为原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，其治疗的目的是尽量减除或减少机体肿瘤负荷；减少或根除肠道梗阻不良症状体征，缓解肠道功能障碍；纠正水电解质平衡紊乱及营养不良状态等。MBO主要的治疗方法包括手术治疗、内镜下支架治疗、药物治疗、胃造瘘术等。无法行外科手术治疗的患者，宜遵循姑息治疗的原则，根据患者肿瘤的负荷、病理类型、患者心理生理健康评估、疾病的阶段等，制定个体化治疗方案。
专家简介
肖健
主任医师 医学博士广东省人民医院 肿瘤内科 专注于消化道恶性肿瘤的药物治疗善于处理恶性肿瘤的急危重症主持过多项科研基金，SCI论文23篇，专著2本中国临床肿瘤学会 胃癌专委会 委员中国医师协会 中西医结合结直肠肿瘤专委会 委员中国抗癌协会 肿瘤靶向治疗青委会 委员广东省医学会 消化道肿瘤学青委会 副主委广东省抗癌协会 靶向与个体化治疗青委会 副主委广东省抗癌协会 大肠癌专委会 委员广东省器官医学与技术学会 理事广东省临床医学学会 肿瘤学专科联盟 理事
