编者按：春风十里，春景初盛。回首2024年，胰腺癌领域的研究百花齐放，成果斐然。新年伊始，《肿瘤瞭望消化时讯》特邀西安交通大学第一附属医院李恩孝教授为我们梳理过去一年胰腺癌领域的诊疗进展，并展望未来的发展方向。

李恩孝 教授

• 西安交通大学第一附属医院肿瘤内科学科带头人
• 主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师
• 陕西省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会主委
• CSCO理事
• CSCO胆道肿瘤专委会副主委、胰腺癌专业委员会委员、 GP-NET专委会常委、中西医结合专委会常委
• 国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专委会委员
• 中国康复医学会肿瘤康复专委会常委
• 中国老年医学学会肿瘤学分会副会长
• CACA肿瘤分子靶向治疗专业委员会，NET专业委员会常委
• 中国研究型医院协会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主委
• 中国医疗保健国际交流促进会消化肿瘤综合诊疗学分会, NET专委会副主委
• 《现代肿瘤医学》《中国肿瘤临床与康复》编委

胰腺癌具有高致死率、起病隐匿、进展迅速和预后极差的特点。目前，胰腺癌的5年生存率仅为7%~10%。据GLOBOCAN 2022年的统计数据显示，我国胰腺癌的发病率排名第十，死亡病例为11万，死亡率位居肿瘤相关死亡原因第六位[1]。尽管胰腺癌的基础转化研究和临床研究面临严峻挑战，但多项研究为这一“癌王”的治疗带来了新的希望。

指南领航，优化精准治疗策略

2024年美国国家综合癌症网络（NCCN）胰腺癌指南2025.V1版重磅发布[2]，重点更新了精准治疗策略、一线治疗方案及局晚期/转移性疾病的治疗推荐。指南特别强调了使用二代测序（NGS）检测临床上可操作的和/或新出现的突变，以加强靶向治疗的应用。其中包括基因融合（ALK、NRG1、NTRK、ROS1，FGFR2和RET）、基因突变（BRAF、BRCA、KRAS和PALB2）、基因扩增（HER2）、微卫星不稳定性（MSI）、错配修复缺陷（dMMR）及肿瘤突变负荷（TMB）。通过全面的基因组分析，可为患者提供更精准的个体化治疗方案，预测治疗效果并评估预后。

多点开花，基于化疗排兵布阵

新辅助治疗

新辅助治疗在胰腺癌治疗中的地位日益凸显。如何制定有效的治疗方案，以实现肿瘤降期、提高R0切除率、建立药敏平台并改善患者预后，一直是临床探索的重点。

2024 ASCO GI大会公布的Ⅱ期NEO-Nal-IRI研究结果显示[3]，NALIRIFOX方案（伊立替康脂质体+奥沙利铂+5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙）用于可切除及临界可切除胰腺癌患者新辅助治疗的客观缓解率（ORR）为45%，疾病控制率（DCR）为73%，R0切除率为90%，且安全性可控。这一结果为胰腺癌的新辅助治疗奠定了良好的基础。

一线治疗

一线治疗是胰腺癌患者长期生存的关键。2023 ASCO GI大会公布的Ⅲ期NAPOLI-3研究结果显示[4]，NALIRIFOX（伊立替康脂质体+奥沙利铂+5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙）对比Gem+NabP（白蛋白紫杉醇+吉西他滨）在无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）方面均显示出显著获益。2024 ASCO大会进一步公布了随访29.5个月后的数据[5]，NALIRIFOX组的OS获益持续优于Gem+NabP组，两组12个月和18个月的OS率分别为45.6% vs. 39.6%和26.6% vs. 20.0%（图1）。此外，在临床试验中，NALIRIFOX组腹泻不良发生率较低，且患者耐受性良好。

图1. OS获益结果

一线治疗中老年胰腺癌患者约占三分之一，但其治疗方案一直缺乏高质量的循证医学证据。2024 ASCO大会公布的Ⅱ期GIANT研究评估了吉西他滨+白蛋白紫杉醇（AG）+5-FU对比亚叶酸钙联合脂质体伊立替康（nal-IRI+5-FU/LV）一线治疗老年转移性胰腺肿瘤的疗效。结果显示[6]，两组患者的OS和PFS获益均无显著差异，且安全性相当。这一研究为老年胰腺癌患者的一线治疗提供了重要参考。

二线治疗

一线治疗失败后，胰腺癌患者的二线治疗选择有限。目前，多项基于伊立替康脂质体的二线治疗方案正在探索中。

2024 ESMO大会公布的一项Ⅱ期研究显示[7]，伊立替康脂质体联合替吉奥（S-1）用于一线含吉西他滨化疗失败的患者，中位OS为10.3个月，中位PFS为5.7个月，ORR为20.4%，DCR为79.6%，且安全性可控，表现显著的临床获益，同时S-1作为一种口服氟尿嘧啶类药物，可以替代静脉滴注，减轻患者的住院负担和不便。

2024 ESMO大会公布的另一项Ⅰ/Ⅱ期研究进一步比较了伊立替康脂质体联合S-1与联合5-FU/LV二线治疗吉西他滨化疗后的晚期胰腺癌患者的疗效。结果显示[8]，S-1组对比5-FU/LV组在OS方面具有获益趋势，且不良反应发生率更低。因此，当前伊立替康脂质体联合氟尿嘧啶/亚叶酸方案仍是最佳选择，其他联合方案仍需进一步探索。

曙光初现，靶向治疗迎来“破局”

目前，胰腺癌最主要的四个驱动基因突变包括KRAS、TP53、SMAD4和CDKN2A已被证实在众多胰腺癌患者中存在突变。长期以来，KRAS一直被认为是不可成药靶点。但近年来越来越多的靶向药物及方案在胰腺癌临床研究显示出希望。

KRAS

2024 ASCO GI大会公布了KRAS G12C抑制剂glecirasib在胰腺癌和其他实体肿瘤患者中的初步活性和安全性结果。数据显示[9]，在28例胰腺癌患者中，ORR为46.4%，DCR为96.4%，中位DOR为4.1个月，中位PFS为5.5个月。安全性方面，患者耐受性良好，不良事件可控，未出现因治疗相关不良事件导致的死亡或治疗终止。

针对KRAS G12D突变的药物研究也取得了初步成果。2023 ESMO大会公布了KRAS G12D抑制剂HRS-4642的Ⅰ期临床研究数据，其中1例胰腺癌患者获益显著[10]。此外，后续，Ⅰ/Ⅰb期RMC-9805-001研究结果显示[11]，新型口服KRAS G12D选择性共价抑制剂RMC-9805在KRAS G12D突变胰腺癌患者的后线治疗中ORR为30%，DCR为80%（图2）。尽管这些结果来自早期临床研究，但未来对其后续研究结果充满期待。

图2. RMC-9805-001研究结果

RAS

同样，针对泛RAS抑制剂的研究也显示出潜力。Ⅰb期临床研究数据显示[12]，泛RAS抑制剂RMC-6236单药二线治疗KRAS G12X或任何RAS突变胰腺癌患者中位PFS分别为8.5个月和7.6个月，中位OS均为14.5个月，且安全性良好。目前，RMC-6236的Ⅲ期研究正在筹备中，未来值得期待。

HER2

HER2靶向ADC药物在胰腺癌领域的研究也备受关注。2024 ASCO大会公布的Ⅱ期DESTINY-PanTumor02研究显示[13]，胰腺癌患者的ORR为4.0%，中位PFS为3.2个月，这表明T-DXd在HER2表达的胰腺癌患者中显示出一定的抗肿瘤活性，但因纳入人群有限，特别是在IHC 3+组中，所以其疗效仍需进一步验证。

CLDN18.2

CLDN18.2是潜在的胰腺癌治疗靶点。2024 ASCO大会公布了一项Ⅰ期临床研究中抗CLDN18.2/CD3双特异性抗体IBI389在晚期胰腺癌患者中的安全性和有效性初步结果[14]。数据显示，在27例胰腺癌患者中，ORR为29.6%，DCR为70.4%，且安全性可控。这一结果为CLDN18.2靶点在胰腺癌中的应用提供了新的方向。

此外，另一款针对CLDN18.2靶点的ADC药物ATG-022也正在临床研究中[15]，目前尚未有后续数据公布。

创新引领，解锁免疫治疗新策略

2024年The Lancet Oncology首次公布Ⅰ/Ⅱa期LOKON001研究第1组的结果显示[16]，溶瘤腺病毒LOAd703+白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨用于既往治疗或未接受过治疗的不可切除或转移性胰腺癌患者，ORR为44%。不良反应多为1~2级，整体安全性良好。这一研究为溶瘤病毒联合化疗的临床应用提供了初步证据。

2024年Nature Medicine发表的一项Ⅰ期研究评估了新型淋巴结靶向性mKRAS特异性两亲疫苗ELI-002 2P在胰腺癌和结直肠癌患者中的安全性、耐受性、推荐的Ⅱ期剂量（RP2D）以及初步的抗肿瘤活性[17]。数据显示，中位无复发生存期（RFS）为16.3个月（图3），中位OS为16.3个月（图4）。研究结果证明了ELI-002 2P疫苗在治疗KRAS突变型肿瘤中的安全性和免疫原性，且可有效缓解结直肠癌和胰腺癌患者的肿瘤复发，增加患者生存率。这些结果为KRAS突变肿瘤的免疫治疗提供了新的策略，并为未来的Ⅱ期研究奠定了基础。

图3. RFS获益结果

图4. OS获益结果

攻坚克难，齐心探索结硕果

胰腺癌术后复发率高达70%以上，如何早期发现复发并采取干预措施是临床上的重大挑战。对此李恩孝教授所在团队通过基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的微小残留病灶（MRD）检测对胰腺癌患者展开了前瞻性研究，通过ctDNA动态监测用于患者术前和术后的风险分层和指导疾病监测及辅助治疗决策。

同时，李恩孝教授所在团队针对局部晚期胰腺癌患者开展了一项Ⅱ期临床研究，旨在探索索凡替尼联合AG方案用于此类患者转化治疗的疗效和安全性。目前，初步研究结果已在2024美国胰腺大会和欧洲胰腺大会等国际会议上以壁报形式发表。数据显示，截至2024年12月共纳入25例患者，其中24例可评估患者的ORR为45%，DCR为87.5%，83%患者实现了肿瘤退缩。在完成术前治疗的20例患者中65%达到切除标准，40%实现了R0切除，安全性总体可控。目前，PFS和OS等长期指标仍在随访中，研究结果值得期待。

任重道远，未来曙光在前

胰腺癌的治疗仍然面临诸多挑战，但近年来在靶向治疗、免疫治疗和细胞治疗等领域的研究进展为我们带来了新的希望。未来可从以下几个方面进一步突破：第一，通过基础研究深入探索包括NTRK、ROS1、SMAD4、BRCA、BRAF、KRAS等关键驱动基因的可成药性是关键。第二，探索联合治疗策略是提升疗效的重要方向。需进一步优化基于细胞毒性药物的联合治疗方案，如索凡替尼联合AG方案在转化治疗中已显示出潜力。第三，免疫治疗仍然是未来研究的重要方向。其中溶瘤病毒和癌症疫苗等新策略可为克服“免疫荒漠”胰腺癌提供新的思路。胰腺癌的治疗之路任重道远，期待未来更多研究成果的涌现，为患者带来新的希望。

参考文献