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杨正强教授深入解读《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》介入及局部治疗

发表时间：2025-06-09 00:12:17

自《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》出版后，国内外关于肝癌的诊断、分期和治疗方面涌现了许多高质量研究成果，特别是针对我国实际情况的研究成果相继发表，为临床诊断和治疗肝癌提供了理论上的指导。近年来，国家卫生健康委员会在总结以往临床经验的基础上，组织专家编制了《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》，新版指南在患者筛查、诊断、治疗等方面做出了全面的更新。本文特邀中国医学科学院肿瘤医院的杨正强教授对2024版肝癌指南的介入及局部治疗的更新进行深入解读。

专家简介


杨正强 教授

中国医学科学院 肿瘤医院

介入治疗科, 主任医师, 博导

中国抗癌协会, 微创治疗专业委员会, 常委

中国抗癌协会, 肿瘤消融专业委员会, 常委

中国研究型医院学会, 消化外科专委会, 常委

中国妇幼保健协会, 介入放射专委会, 常务委员

中国中西医结合学会, 周围血管疾病静脉通路专委会, 副主任委员

世界华人肿瘤医师协会，微创介入专业委员会，常务委员

北京肿瘤学会, 介入治疗专委会, 秘书长

国家药品监督管理局药品评价中心学术委员会，委员中

华医学会放射学分会，胃肠道及胰腺疾病专委会，委员

中华介入放射学杂志 编委

中华消化病与影像杂志 编委


一、消融治疗手段与时俱进，重视术后复发预防


肝癌常用消融治疗手段包括：射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、无水乙醇注射治疗(PEI)、冷冻消融(CRA)。其中，微波消融的消融效率高、所需消融时间短，能降低RFA所存在的“热沉效应”，尤其对于临近血管的肿瘤、富血供肿瘤和较大肿瘤具有更彻底的消融毁损效果。解放军总医院梁萍教授团队牵头的微波消融治疗≤5cm肝癌的国内多中心12年真实世界研究纳入2354例肝癌患者（肿瘤≤5cm），结果显示：术后1年、5年、10年总生存率分别达96.4%、63.9%和41.1%，证实MWA对小肝癌的长期疗效可靠，且安全性良好。该项长期随访研究，证实了微波消融治疗对早期肝癌的有效性。


一项多中心回顾性研究共纳入514例患者，倾向评分匹配后每组各257例患者(MWA组,N=257；LLR组,N=257)进行比较，旨在评估微波消融(MWA)和腹腔镜肝切除术(LLR)在一段时间内对直径3~5 cm单发HCC的有效性。结果发现，对于3~5 cm肝癌，MWA治疗与LLR的疗效相似，MWA组 vs. LLR组的mOS为99.0 vs. 93.8个月（图1）。


图1. 对于3-5 cm肝癌，MWA治疗与LLR的疗效相似

更新要点：基于IMbrave050研究，指南新增肝癌消融术后预防复发转移的辅助治疗描述。

IMbrave050研究是一项Ⅲ期、全球性、开放标签、随机研究，对比阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗与主动监测相比用于肝癌消融术后预防复发转移的辅助治疗的疗效，研究发现，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗可显著改善患者的RFS(22.1 vs. 21.4, HR=0.72；95%CI: 0.56, 0.93;P=0.012)。

二、TACE治疗理念逐步成熟，提倡TACE综合治疗


随着TACE治疗理念的更新、技术的进步及符合循证医学原则的高级别新证据的出现，原发性肝癌指南2024版对TACE治疗进行了更新，主要更新点包括：


1.适应证扩展与禁忌证细化：纳入门静脉分支癌栓等特殊病例的TACE治疗建议，强调肝功能动态评估。

2.技术分类明确化：规范传统TACE（cTACE）与载药微球TACE（DEB-TACE）的应用场景，指出DEB-TACE在肿瘤客观缓解率方面更具优势。

3.新增放射性栓塞（TARE）展望：钇-90微球技术被纳入附录，为未来临床应用铺路。

4.强调个体化治疗：提出"精细TACE"理念，根据肿瘤大小、位置及肝功能制定分层治疗目标。

5.新增TACE为基础的综合治疗，以进一步提高TACE疗效,包括TACE联合门静脉碘-125粒子支架、射频消融治疗、放疗、外科治疗、HAIC和系统抗肿瘤治疗等。

更新要点：对不能手术切除的CNLC Ⅰb、Ⅱa期直径3~7 cm的单发或多发肿瘤，TACE联合消融治疗效果优于单纯消融治疗(证据等级2，推荐B)

一项随机Ⅲ期研究，共纳入2006年10月至2009年6月189例患有早期HCC患者，按1:1随机分配到TACE-RFA组(N=94)或RFA组(N=95)，长期疗效分析显示，TACE联合消融治疗早期HCC获益显著，TACE-RFA组OS和RFS显著高于RFA组(图2)。


图2. TACE联合消融治疗早期HCC获益显著

更新要点：TACE联合外放射治疗可提高肿瘤局部缓解率。联合治疗常用于局限性大肝癌介入治疗后、伴有门静脉或下腔静脉癌栓及肝外转移的CNLC Ⅲ期肝癌（证据等级2，推荐B）

一项荟萃分析共纳入25项试验(11项RCT)的2577例患者，其中包括III或IV期患者(25项中有8项)、PVTT患者(25项中有18项)。旨在评估TACE联合RT vs. 单独TACE治疗不可切除HCC的疗效和安全性，研究发现与单纯TACE相比，TACE+外放疗可显著提高患者的总生存率和缓解率。

更新要点：TACE可有效降低肿瘤负荷，将部分超越肝移植标准的患者转化至符合肝移植标准，提高肝移植率，降低移植术后复发率，转化后的肝移植患者OS与标准内患者类似(证据等级2，推荐B)

基于UNOS-DS标准的前瞻性多区域研究中，TACE成功降期率>80%；TACE和Y-90放射栓塞作为初始降期治疗的疗效相似；肝移植后2年生存率高达95%。

一项回顾性研究，共纳入2018年11月至2020年12月62例接受三联疗法(LEN+PD-1+TACE)的uHCC患者(BCLC-C N=35，BCLC-B N=21，BCLC-A N=6)，旨在评估TACE+LEN+PD-1治疗uHCC的安全性和临床有效性。主要终点为ORR，研究者和BICR评估ORR分别为80.6%(50/62)和77.4%(48/62)。53.2%(33例)的患者转化达到可切除肝癌标准，其中29例行切除术。16例达到病理完全缓解，24例为主要病理缓解，TACE联合靶免治疗可提高中晚期患者的转化成功率。

更新要点：外科术后高危复发转移患者辅助性TACE治疗：辅助性TACE可及时发现外科术后残留或复发的肝癌病灶，并进行有效治疗。对存在术后复发高危因素者，如术前肿瘤破裂、直径＞5 cm、多病灶肿瘤、微血管侵犯/脉管瘤栓、切缘阳性、组织分化差、术后肿瘤标志物水平未降至正常水平，推荐术后辅助性TACE治疗(证据等级1，推荐A)

一项meta分析，纳入10项符合条件的随机对照试验，共报告1216例患者，旨在评估辅助TACE在可切除肝细胞癌行肝切除术患者中的作用。肝切除+辅助性TACE vs.单纯肝切除，死亡风险显著降低(HR=0.66,95% CI, 0.52~0.85；P<0.001；I2=37.3%) ；复发风险显著降低(HR=0.70,95% CI, 0.56~0.88;P<0.001;I2=52.3%)。

更新要点：对于肝癌伴门静脉癌栓(尤其是主干癌栓)、巨大肿瘤，采用TACE联合mFOLFOX-HAIC治疗能进一步提高TACE疗效(证据等级3，推荐B)

一项回顾性研究，共纳入从2011年1月至2016年12月155例接受cTACE联合HAIC(cTACE-HAIC组，N=86)或单纯使用cTACE(cTACE组，N=69)的肝癌伴门静脉癌栓患者，旨在比较cTACEAIC和cTACE治疗肝癌伴门静脉癌栓患者的OS和PFS（图3）。TACE联合HAIC用于肝癌伴门静脉癌栓或巨大肿瘤可进一步提高疗效。


图3. TACE联合HAIC用于肝癌伴门静脉癌栓或巨大肿瘤可进一步提高疗效

更新要点：对于中或高肿瘤负荷、TACE治疗抵抗或失败的患者，应尽早联合分子靶向药物治疗(证据等级2，推荐B)

一项多中心回顾性观察研究，纳入1719例既往接受TACE+索拉非尼(TACE-S)(N=313)或TACE(N=1406)治疗的不可切除肝局限性HCC患者，旨在评估TACE+索拉非尼对比单纯TACE治疗不可切除肝细胞癌的获益。结果表明，TACE+靶向治疗可改善中等肿瘤负荷或低ALBI评分患者生存。

更新要点：TACE联合分子靶向药物疗效优于单一分子靶向药物(证据等级2，推荐B)

一项Ⅲ期、多中心、随机对照临床试验，纳入2019年6月至2021年7月期间中国12家医院338例既往未经任何治疗的晚期原发性，或未经任何术后治疗的根治性切除后初始复发的晚期HCC患者，分为仑伐替尼+TACE组(N=170)与仑伐替尼组(N=168)，评估患者的疗效和安全性，结果发现，LEN-TACE组 vs. 单一仑伐替尼显著提高ORR，LEN-TACE组的mOS和mPFS均显著长于LEN组。

CHANCE001是目前国内TACE联合靶免治疗样本量最大的多中心真实世界研究，研究发现TACE+靶免治疗 vs. 单纯TACE可显著改善中晚期HCC的PFS和OS。CHANCE2211是一项全国、多中心、回顾性、倾向性评分匹配、真实世界研究，接受TACE联合卡瑞利珠单抗和阿帕替尼或TACE单独治疗肝癌患者的疗效，研究发现，联合组的PFS分别为13.5个月和7.7个月；HR=0.52(95%CI，0.37~0.74)；P<0.001；OS分别为24.1个月(20.0~NR)和15.7个月(13.2~22.7)；HR=0.41(95%CI，0.26~0.64)；P<0.001（图4）。


图4. CHANCE2211研究发现，TACE联合卡瑞利珠单抗和阿帕替尼显著改善肝癌患者疗效

三、放射治疗适应证逐渐扩大，循证证据愈加丰富


更新要点：外放射治疗可用于等待肝癌肝移植术前的桥接治疗(证据等级2，推荐B)


一项Ⅱ期、单中心、单臂前瞻性非随机对照试验，共纳入38例接受新辅助调强放疗(IMRT)和手术的中央型肝癌患者，旨在评估术前新辅助IMRT治疗中央型肝癌的有效性和安全性；主要终点为5年总生存期(OS)；次要终点为肿瘤对IMRT的反应、5年无病生存期(DFS)和治疗相关的不良事件等，结果显示，13例(34.2%)达到主要病理缓解，其中5例(13.2%)达到病理完全缓解；中位随访45.8个月时，中位OS尚未达到，5年OS率为69.1%；中位DFS为45.8个月，5年DFS率为41.0%。

更新要点：免疫检查点抑制剂联合SBRT治疗肝癌，有研究结果提示可能起到相互协同增效的作用(证据等级3，推荐C)

一项荟萃分析，共纳入46项研究中不符合手术切除标准的7595例中晚期肝癌患者，包括7种相关治疗干预措施，分别为索拉非尼联合放疗、索拉非尼联合HAIC、索拉非尼联合TACE、放疗、TACE、HAIC、索拉非尼，研究发现，外放射治疗联合索拉非尼用于不可切除HCC的疗效优于其他方案（图5）。


图5. 外放射治疗联合索拉非尼用于不可切除HCC的疗效优于其他方案

一项单臂、开放标签、单中心Ⅱ期试验，纳入25例复发性或寡转移HCC患者，旨在评估SBRT联合信迪利单抗治疗的疗效，研究发现，SBRT联合信迪利单抗治疗复发或寡转移HCC的初步疗效可观。

小结

原发性肝癌诊疗指南(2024年版)对肝癌的介入和局部治疗做了重要更新，包括消融治疗、TACE治疗和外放射治疗等。消融治疗是CNLC Ia期及部分Ib期肝癌的常用治疗手段，对不同消融技术的研究和推荐逐渐成熟；结合最新循证证据和临床实践，新增肝癌消融术后预防复发转移的辅助治疗TACE是CNLC IIb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌的重要治疗手段，TACE的规范化和个体化治疗理念不断完善，提倡精细TACE以降低TACE治疗的异质性，并重视以TACE为基础的综合治疗，以进一步提高疗效。外放射治疗适应证基于最新循证医学证据适度扩大，可与手术联合，改善部分肝癌患者生存；或与靶向、免疫联合，能起到相互协同增效的作用。

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