编者按

多原发癌（MPC）指同一患者在6个月内先后或同时发生两种及以上组织学上相互独立的恶性肿瘤。近年来，随着健康体检普及影像与病理诊断技术进步，MPC的检出率呈上升趋势。肝脏是MPC的常见发生部位，原发肿瘤主要包括肝细胞癌（HCC）或肝内胆管癌（ICC）。混合型肝细胞-胆管癌（cHCC-CCA）兼具HCC和胆管癌（CCA）的组织学特征，约占所有原发性肝癌的1%～5%。其临床表型和影像学特征不典型，易与单一类型肝癌混淆。

本期《岂有此“例”》栏目报道一例73岁女性患者，确诊为同步性双原发性cHCC-CCA合并胆囊腺癌，并对其临床资料、影像学表现、病理特征及治疗方案进行综合分析，旨在为这一罕见疾病的早期识别与个体化诊疗提供参考。

病例再现

1.患者信息

基本信息：患者，女性，73岁，因“右上腹胀痛半年余”入院，伴恶心、呃逆、反酸、口干及口苦。既往有胆结石病史10年、胰腺炎病史及高血压病史30年；无肝炎病史，否认吸烟及饮酒史，无肝病及恶性肿瘤家族史。

体格检查：皮肤和巩膜轻度黄疸；右上腹轻度压痛，无反跳痛或肌张力增高，肋缘下未触及肝、脾肿大。实验室检查提示癌胚抗原（CEA）升高至21.82 ng/mL（正常值＜5 ng/mL），甲胎蛋白（AFP）显著升高至＞2000 ng/mL（正常值＜8.78 ng/mL），CA19-9及CA125均在正常范围；总胆红素、直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）均未见异常。胃镜及结肠镜检查未见明显病变。

影像学检查：腹部增强CT显示肝脏S4段有一不规则肿块（图1），大小约54 mm×33 mm，边界不清，增强扫描呈不均匀进行性强化，提示可能为肿瘤性病变，倾向胆管癌；胆囊增大，胆囊壁内可见一结节状病变，向腔内突出，大小约16 mm×11 mm，强化明显，也考虑为肿瘤性病变。进一步进行的肝脏特异性增强磁共振成像（MRI）显示，肝脏第4段存在不规则肿块。该病灶边界不清，信号混杂：边缘部分T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，中心部分T1WI呈等信号、T2WI呈低信号，DWI示弥散受限。动态增强扫描显示，该肿块呈进行性、持续性且不均匀强化，高度提示胆管癌。此外，胆囊扩张，腔内可见多发结节状影，T1WI及T2WI均呈低信号（图2，3）。


图1. 腹部增强CT图像。(A)肝动脉期；(B)肝静脉期；(C)胆囊动脉期；(D)胆囊静脉期。


图2. 非增强MRI。(A)肝脏T1加权梯度回波（反相位）序列；(B)肝脏T2WI；(C)肝脏DWI（b=800 s/mm²）；(D)肝脏T1WI脂肪抑制序列；(E)肝脏ADC图；(F)胆囊T1加权梯度回波（反相位）序列；(G)胆囊T2WI；(H)胆囊T1WI脂肪抑制序列。


图3. 对比增强MRI。(A)肝脏动脉期T1WI；(B)肝脏门静脉期T1WI；(C)胆囊动脉期T1WI；(D)胆囊门静脉期T1WI。

2.病理结果分析与手术治疗

术前，通过常规生化及影像学检查，结合Child-Pugh分级评估肝功能。患者肝功能储备良好（Child-Pugh A级），影像学未见肝硬化或纤维化征象。根据肝胆外科诊疗原则，对于无基础肝病的患者，保留对侧半肝可确保足够的肝功能储备。鉴于病灶位于左半肝，计划行左半肝切除术。右半肝结构完整，无异常，预估剩余肝体积足以满足术后肝功能代偿需求。

患者入院后第10天接受“左半肝切除术+胆囊切除术+腹部淋巴结清扫术”。术中探查证实肿块位于左半肝，胆囊肿大并与周围组织粘连，肝门部可见肿大淋巴结，均已完整切除。手术标本及组织病理学特征见图4。术后病理结果显示：（左半肝）cHCC-CCA，其中中分化CCA约占90%，中分化HCC约占10%；癌组织侵及肝包膜，可见2枚卫星结节，周围肝组织伴脂肪变性，肝切缘未见癌残留。（胆囊）中分化腺癌，癌组织侵犯胆囊壁全层，未侵犯胆囊切缘。免疫组化结果显示：CK19（+），CAIX（胆管癌成分局灶性阳性），P53（胆管癌成分：错义突变型；肝细胞癌成分：野生型），AFP（肝细胞癌成分阳性），Glypican-3（肝细胞癌成分阳性），HepPar-1（+），CD34（肝窦血管化），CEA（局灶性阳性），Ki67（热点区域：70%），MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），PMS2（+）。


图4. 病理学发现。(A~C)取自同一组织切片，而(D,E)取自另一组织切片。(A)苏木精-伊红(HE)染色，4倍放大：肝组织内可见两种界限清晰的恶性肿瘤成分（红箭头：CCA；黄箭头：HCC），无相互浸润。(B)HE染色，20倍放大：显示中分化HCC。（C）HE染色，20倍放大：瘤显示中分化CCA。（D）HE染色，4倍放大：胆囊腺癌浸润全层，与周围肝组织分界清晰，未见胆管受累。（E）HE染色，20倍放大：显示中分化胆囊腺癌。

3.术后治疗与随访

患者最终确诊为同步性双原发性cHCC-CCA合并胆囊腺癌。术后患者恢复顺利，腹胀及腹痛症状较术前显著缓解，皮肤及巩膜黄染完全消退。经多学科诊疗团队（MDT）会诊并参照最新版NCCN指南，制定术后辅助化疗联合免疫治疗方案：信迪利单抗+奥沙利铂+卡培他滨（PD-1抑制剂+ CapeOX方案）。给药方式及剂量为每3周为一周期：第1天静脉滴注信迪利单抗200 mg及奥沙利铂200 mg；第1~14天口服卡培他滨1.5 g，每日两次（早晚各一次），随后休息7天。患者按计划顺利完成4个周期的标准治疗，期间耐受性良好，未发生明显严重不良事件。随访检查显示，包括CEA和AFP在内的肿瘤标志物均已降至正常参考范围内。上腹部增强CT和肝脏特异性MRI检查均未发现肿瘤复发或转移迹象。

4.病例总结与分析

本病例报道了一例同步性双原发性cHCC-CCA合并胆囊腺癌的病例，属于极为罕见的MPC。术前精准诊断对于MPC至关重要，主要依赖影像学检查与肿瘤标志物联合分析。然而，由于cHCC-CCA的罕见性和特殊性，术前影像学诊断的局限性尤为突出，该病的最终诊断仍依赖于病理学和免疫组化结果。

对于此类罕见病，治疗策略应以恶性程度最高的肿瘤为重点，并综合考虑患者的整体状况和MDT协作。根治性手术切除是MPC患者的主要推荐治疗方法。术后，可根据肿瘤的病理特征和基因检测结果给予化疗、靶向治疗或免疫治疗等辅助治疗，以进一步提高疗效。

此外，临床医生应保持警惕：对于慢性肝胆疾病（如胆结石）患者，建议进行长期随访，定期进行肿瘤标志物筛查和影像学检查。对于影像学表现不典型的肝胆占位性病变，应尽快加强病理学和免疫组化检查，以避免漏诊或误诊。个体化治疗和MDT协作在罕见病例的诊治中至关重要，能够显著改善患者的预后。

参考文献：Wang X, et al. Front Oncol. 2026 May 4;16:1802177.

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