编者按

金秋送爽，群贤毕至。8月29～30日，“中国医疗保健国际交流促进会结直肠病学分会2025年年会暨华夏结直肠病学论坛”于北京成功召开。会议期间，《肿瘤瞭望消化时讯》特邀大会主席、北京大学肿瘤医院步召德教授围绕直肠癌新辅助治疗的最新进展、临床挑战与未来方向等话题分享了专业见解。以下是访谈的主要内容整理。

步召德教授现场接受采访照片

专家简介

步召德 教授
主任医师，教授，博士生导师
北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心二病区主任
北京大学肿瘤医院外科教研室副主任
北京抗癌协会胃癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会胃肠间质瘤整合康复专委会副主任委员
中国医促会结直肠病学分会主任委员
Chinese Journal of Cancer Research 杂志编辑部主任
在Science, Cell 等国际知名杂志发表多篇研究性论文；获中华科技一等奖等学术奖励；作为主编或副主编，出版了多部肿瘤学专著或译著

问题一：能否请您谈一谈近年来直肠癌新辅助治疗领域有哪些突破和进展？您认为这对诊疗模式及临床实践产生哪些影响？

步召德教授介绍道，近年来，直肠癌新辅助治疗领域取得了关键进展，其中最为重要的便是基于分子分型的免疫治疗策略的引入。

具体而言，针对微卫星高度不稳定/错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）的患者，免疫治疗展现出了显著疗效。这类患者对免疫治疗高度敏感，单用免疫治疗即可取得良好疗效。现有小样本研究表明，这类患者单用免疫治疗便可达到完全缓解，这是一个非常重要的突破。可以说，在这部分患者中，pCR率接近100%。因此，对于这部分患者，特别是肿瘤位置较低、可能涉及肛门功能保护的患者，未来有可能采取“等待观察”策略，从而避免手术。而对于微卫星高度稳定/错配修复正常（MSS/pMMR）的患者，在传统新辅助治疗基础上加入免疫治疗，也进一步提高了pCR率。

因此，免疫治疗的应用是当前直肠癌新辅助治疗领域最重要的进展之一，正在推动诊疗模式从“一刀切”向更精准的分子分型指导的个体化治疗转变，对临床实践带来了重要影响。

问题二：尽管新辅助免疫治疗已显著改善部分患者预后，但临床实践中仍面临诸多挑战，如不同分子分型患者对新辅助治疗的响应差异大，如何实现精准分层（异质性）？病理完全缓解（pCR）被广泛认可，临床如何判断是否达到pCR（疗效评估）？免疫治疗可能增加免疫相关不良反应，临床实践中如何平衡疗效与安全性（治疗相关毒性管理）？

首先，在患者异质性方面，不同分子分型患者对新辅助免疫治疗的响应存在差异，实现精准分层十分重要。步召德教授指出，目前主要依据微卫星状态对患者进行分类。对于微卫星高度不稳定/错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）的患者，单用免疫治疗即可取得较好疗效；而对于微卫星高度稳定/错配修复正常（MSS/pMMR）的患者，则需采用免疫联合治疗策略以进一步提升疗效。因此，在启动免疫治疗前，必须进行微卫星状态检测，这是实现精准分层的基础。目前常用的检测方法主要包括免疫组化法和基因检测法。

其次，在疗效评估方面，pCR虽被广泛认可为评估新辅助治疗疗效的关键指标，但其临床判断仍存在挑战。步召德教授指出，pCR本质是一个病理学概念，需通过对手术切除标本进行病理检查才能最终确认。临床实践中，需结合多种手段进行综合判断：一是通过内镜检查直接观察肠腔内肿瘤是否残留，并取活检进行病理验证；二是借助增强磁共振（MRI）等影像学方法评估肿瘤消退情况。尽管多种方法联合应用可提高判断准确性，但临床评估与病理诊断之间仍存在差距，pCR的临床判断仍是一个具有挑战性的问题。

最后，在治疗相关毒性管理方面，免疫治疗可能引发免疫相关不良事件，如何平衡疗效与安全性至关重要。步召德教授表示，平衡疗效与安全性需从两方面着手：首先应严格把握免疫治疗的适应症，基于患者分期及微卫星状态等明确哪些患者适合接受免疫治疗，这是前提条件。其次，对于符合适应症的患者，在治疗过程中需密切监测，以及时发现并处理免疫相关不良事件，这也是患者管理中的重要环节。

问题三：展望未来，您认为直肠癌新辅助治疗领域可能迎来哪些发展变革？

步召德教授指出，未来直肠癌新辅助治疗领域可能在以下几个方面迎来发展变革：

首先是技术进步，尤其是放疗技术的持续提升与细节优化，将进一步提高治疗效果。

其次是新药物的研发与应用。治疗的根本变革最终仍需依赖更有效的新型药物出现，例如双特异性抗体（如PD-1/CTLA-4双抗）、双功能融合蛋白（如PD-1/TGF-β双功能融合蛋白）等，这些创新药物有望进一步提升疗效。

第三是患者群体的进一步细分和精准治疗。例如，针对HER2阳性的直肠癌患者，ADC药物的推广应用可能会为这部分患者带来更好的治疗效果。

此外，对于经新辅助治疗后获得临床完全缓解（cCR）的患者，“等待观察”策略将可能得到更广泛的认可。特别是对于那些接受手术则无法保留肛门功能的患者，这一非手术治疗理念有望成为未来值得推广和接受的重要方向。

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