编者按  胃肠间质瘤（GIST）作为消化道最常见的间叶源性肿瘤，其术后辅助治疗尤其是高危患者的方案选择，一直是临床实践中的重点与难点。随着精准医疗理念的深入，如何平衡治疗获益与毒性、如何通过个体化评估指导疗程决策、如何利用新型检测技术优化管理策略，成为领域内亟待破解的关键问题。 

 在2025年CSCO年会上，浙江大学医学院附属邵逸夫医院钱浩然主任医师以《高危GIST术后辅助治疗的争议与处理》为题，围绕高危GIST术后辅助治疗的指南推荐、核心争议焦点及临床处理策略展开专题报告，为上述临床困惑提供了系统解决方案。 

 钱浩然主任医师的分享不仅为临床医生提供了高危GIST辅助治疗的清晰“路线图”，更启发行业思考：在指南框架下，如何通过整合风险分层、基因分型等多维度信息实现“量体裁衣”式治疗，如何让ctDNA检测等新型技术切实服务于患者预后改善。本文特将报告核心内容整理成文，以期为广大肿瘤科、普外科临床工作者提供实践参考，推动高危GIST术后辅助治疗向更精准、更个体化的方向迈进。      

   专家简介    

     钱浩然 主任医师     主任医师 浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科 胃肠间质瘤诊治中心主任 主要从事胃癌、大肠癌和胃肠间质瘤的基础和临床研究。

学术任职

中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤专家委员会 常务委员

中国医师协会外科医师分会胃肠间质瘤专家委员会委员

中国抗癌学会胃肠间质瘤专业委员会 委员

中国罕见病联盟/北京罕见病诊疗与保障学会罕见病肿瘤分会 委员

浙江省抗癌学会胃肠道间质瘤专业委员会 委员

浙江省数理医学会胃癌专业委员会 委员

   GIST术后辅助治疗需结合肿瘤部位、危险度分级、肿瘤破裂情况、基因分型及术后恢复状况综合决策。2025版CSCO胃肠间质瘤诊疗指南针对不同风险分层给出明确建议：原则上，低危或极低危患者不推荐辅助治疗，中危与高危患者推荐辅助治疗。辅助治疗唯一推荐药物为伊马替尼。但是，伊马替尼辅助治疗的最终时限尚无统一结论，依据现有的数据与共识，推荐胃来源的中危GIST，建议伊马替尼400 mg/d，辅助治疗1年；非胃来源的中危GIST，建议伊马替尼400 mg/d，辅助治疗3年。高危患者，建议伊马替尼400 mg/d，辅助治疗3年。肿瘤破裂患者，建议伊马替尼400 mg/d，辅助治疗不少于3年。 

 2024版CSCO指南中，对于GIST术后辅助治疗的注释中明确表示，推荐术后4~8周启动辅助治疗，建议伊马替尼初始剂量为400 mg/d，治疗期间可根据患者耐受性（如出现皮疹、腹泻、血常规异常等）酌情调整剂量。对于特殊基因分型，PDGFRA外显子18 D842V突变的GIST对伊马替尼原发耐药，不推荐伊马替尼辅助治疗；SDHB缺陷型GIST、NF-1型GIST可能无法从伊马替尼辅助治疗中获益，需个体化评估。临床研究数据显示，高危GIST患者接受伊马替尼辅助治疗3年，其3年无复发生存率（RFS）可达86.6%，显著高于1年治疗组的60.1%，证实了长疗程辅助治疗的优势。 

  尽管指南提供了框架性建议，但临床实践中仍存在诸多争议。钱浩然主任医师针对高危GIST界定、辅助治疗时长、野生型GIST治疗、特殊基因分型处理、ctDNA监测价值五大热点问题，结合最新研究数据给出解决方案。 

 争议1：高危GIST如何精准界定？现有评估体系太“粗糙”?    

 目前临床常用的改良NIH（m-NIH）危险度分级，虽以肿瘤大小、核分裂象、部位为核心指标，但对高危GIST的复发风险评估跨度极大：胃来源高危GIST复发风险为12%~86%，非胃来源则为24%~90%，难以满足个体化治疗需求。

 破局方向：引入新型评估工具，细化风险分层。Gold等开发的诺模图纳入肿瘤大小、部位、核分裂指数，可预测术后RFS，已在多中心队列（如西班牙GEIS队列212例患者、梅奥诊所148例患者）中验证有效性，能更精准筛选高复发风险患者。中国多中心列线图纳入血小板水平、总蛋白、肿瘤破裂、Ki-67指数、基因突变等指标，进一步提升风险评估的准确性，尤其适用于中国患者群体。Contour maps（等高线图，图1）是2012年由Joensuu等开发，首次纳入肿瘤破裂因素，覆盖胃、非胃、胃肠外等多部位GIST，且肿瘤大小、核分裂数范围更广，是目前最精准的复发风险评估体系之一。 

  图1.?Contour maps 

 临床建议：1.避免单一依赖m-NIH分级，优先采用诺模图或Contour maps进行个体化复发风险评估；2.纳入更多潜在影响因素（如Ki-67指数、基因分型），减少评估偏差；3.延长随访时间，积累长期数据，进一步验证新型评估工具的可靠性。 

 争议2：高危原发性GIST辅助治疗该用3年、5年还是6年？延长疗程未达预期?    

  图2. EORTC 62024研究和SSG XVIII/AIO研究的RFS 

 破局方向：精准筛选“适合延长疗程”的患者。延长辅助治疗并非“一刀切”，需满足三大条件。第一，高复发风险确认。通过新型评估工具明确患者复发风险≥35%，避免过度治疗；第二，患者对伊马替尼敏感。确认患者为KIT/PDGFRA突变型（如KIT exon11突变），排除原发耐药亚型；第三，患者有良好耐受性。确认患者能耐受长期治疗（如3年治疗期间无严重不良反应），避免因毒性提前停药。

 临床建议：延长辅助治疗是趋势，但需要稳步有序推动。目前仍以3年为基础疗程，超高危患者（如肿瘤破裂、非胃来源大肿瘤）可考虑延长至6年，但需密切监测药物毒性；等待SSGXXII/AIO研究（3年vs. 5年）结果，进一步明确长疗程的获益边界。 

 野生型GIST定义为“无KIT/PDGFRA突变”，占所有GIST的10%~15%，但实际存在“假野生型”情况：北大肿瘤单中心数据显示，146例Sanger法确诊的野生型GIST，经NGS检测后23例（15.8%）存在KIT/PDGFRA突变；斯洛文尼亚单中心数据也显示，17例Sanger/RT-qPCR确诊的野生型GIST，NGS检测发现7例（41.2%）存在KIT/PDGFRA突变，且对伊马替尼治疗有反应（部分缓解PR）。 此外，多数“真野生型”GIST为SDH缺陷型，生物学行为偏惰性，可能无法从伊马替尼辅助治疗中获益（SSG XVIII/AIO研究中野生型GIST未能从伊马替尼辅助治疗中获益，但因病例数较少，所以对于野生型GIST是否推荐伊马替尼辅助治疗依旧存在巨大争议，图3）。 

 破局方向：NGS检测明确突变状态，避免“盲目治疗” 

 临床建议：1.所有高危野生型GIST均推荐NGS检测，排除“假野生型”（即3潜在KIT/PDGFRA突变）；2.若NGS确认存在KIT/PDGFRA突变，给予伊马替尼400 mg/d标准辅助治疗；3.若为SDH缺陷型、BRAF V600E突变等“真野生型”，不推荐常规伊马替尼辅助治疗，仅需密切随访。 

 KIT Exon9突变型GIST约占所有突变型GIST的5%~10%，临床常考虑800 mg/d高剂量伊马替尼用于晚期胃肠间质瘤的治疗，但缺乏辅助治疗领域的对照试验数据。SSG XVIII研究显示，14例3年治疗组与12例1年治疗组的RFS无显著差异（P=0.49，图4）；IMADGIST研究显示，KIT Exon9突变亚组中，持续治疗与中断治疗的疾病进展风险比（HR）为0.94（95%CI：0.06~15.12），无统计学差异；欧洲多中心回顾性研究中，185例KIT Exon9突变患者，400 mg/d与800 mg/d治疗的复发风险也无显著差异，且高剂量组毒性反应增加。 

  图4. SSG XVIII研究RFS 

 临床建议：1.KIT Exon9突变型高危GIST，辅助治疗优先选择400 mg/d伊马替尼，不常规推荐800 mg/d高剂量；2.治疗期间密切监测影像学变化，若出现疾病进展，再考虑调整剂量或更换药物；3.等待针对KIT Exon9突变的前瞻性对照研究，明确高剂量的获益人群。 

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 争议5：ctDNA检测能用于高危GIST辅助治疗监测吗？优势与局限并存?    

 循环肿瘤DNA（ctDNA）具有创伤小、可重复、克服肿瘤异质性的优势，但GIST中ctDNA检测存在特殊性。首先，阳性率低。原发性GIST、低肿瘤负荷进展期GIST的ctDNA检出率接近0，仅转移性高负荷且进展的GIST检出率达100%。其次，高风险患者更适用。高危GIST患者ctDNA阳性率显著高于低中危，且阳性患者通常伴随更高的Ki-67指数（提示肿瘤增殖活跃）和更大的肿瘤体积。（图5） 

  图5. ctDNA检测情况 

 临床价值：1.术后根治情况判断：术后ctDNA阳性提示可能存在微小残留病灶（MRD），需加强随访；阴性则复发风险较低，但需结合影像学确认；2.停药后复发监测：辅助治疗停药后，ctDNA升高可早于影像学发现复发，为早期干预争取时间；3.耐药突变检测：通过ctDNA可检测继发性耐药突变，指导后续靶向治疗方案调整。

 临床建议：1.ctDNA检测可作为高危GIST术后的补充监测手段，但目前数据不足，不能替代常规影像学检查（如CT、MRI）；2.阴性结果需综合解读，避免因“假阴性”遗漏复发；3.优先选择NGS或ddPCR（微滴式数字PCR）等高敏感性检测方法，提升检出率。

 三、总结：高危GIST辅助治疗——在“试探与等待”中前行  

     钱浩然主任医师强调，高危GIST术后辅助治疗仍处于“指南框架+个体化调整”的阶段，这主要体现在以下几个方面：第一，危险度评估从“粗糙分级”向“精准分层”转变，新型工具（诺模图、Contour maps）逐步替代传统体系；第二，治疗时长以3年为基础，超高危患者可谨慎延长，但需筛选敏感人群、平衡疗效与毒性；第三，野生型GIST需先经NGS排除“假野生型”，KIT Exon9突变型不常规推荐高剂量；第四，监测手段中ctDNA可作为补充，但需理性看待其局限性，避免过度依赖。相信未来，随着更多前瞻性研究（如SSGXXII/AIO）、新型靶向药物（如阿伐替尼）及精准监测技术的发展，高危GIST辅助治疗将更趋个体化，为患者带来更长生存获益。