胃癌肝转移作为胃癌晚期常见且治疗难度大的病症，其诊疗策略一直是临床关注的焦点。在此背景下，《肿瘤瞭望消化时讯》特别采访了北京大学国际医院陈凛教授，围绕胃癌肝转移外科治疗的定位价值、手术策略创新及多学科协作模式展开深度探讨。陈教授结合多年临床研究与实践经验，从疾病分型、疗效数据、技术发展等多维度，为胃癌肝转移的精准诊疗提供了极具参考意义的思路，为推动东北地区乃至全国胃癌肝转移防治水平的提升带来重要启示。    

     陈凛 教授   北京大学国际医院 北京大学国际医院、北京大学第八临床医学院肿瘤医学中心副主任、大外科主任、普外科部主任、胃肠外科主任 解放军医学院、南开大学医学院、清华大学医学院主任医师、教授、博士生导师 解放军总医院普通外科医学部首任主任、普通外科曾任主任、解放军普通外科研究所所长 中华医学会外科分会常委 中华医学会胃肠外科学组副组长 中国医师协会外科分会常委 中国外科医师分会上消化道外科医师工作组组长 中国抗癌协会胃癌专委会主委 国家卫健委能力建设与继续教育专家委员会副主任委员 中央保健委员会会诊专家(第六届) 中央军委保健委员会专家组专家(第三届)   

肿瘤瞭望消化时讯：胃癌肝转移患者的治疗策略以综合治疗为主，您如何看待目前外科治疗在整体治疗格局中的定位与价值？   

陈凛教授：胃癌肝转移之所以成为临床重点关注的领域，核心在于其高发且预后不佳的特点。从转移特征来看，它是胃癌血型转移中最常见的类型，在远处转移中仅次于腹膜转移，排名第二；但从治疗效果而言，胃癌肝转移的疗效长期处于较低水平，且国内外在治疗方案选择上始终存在争议，这使得该领域的诊疗探索极具必要性。

在过去一二十年间，我们注意到一个关键现象：部分胃癌肝转移患者通过外科手术获得了根治机会，这类患者往往具备“肿瘤负荷轻、转移灶小”的共同特征。但是这部分患者若仅依赖内科药物治疗，从一线、二线用到三线，最终难免陷入耐药困境，丧失后续治疗机会，导致治疗失败。 

基于此，我们团队开展了一系列临床研究以验证外科治疗的价值。在301医院的回顾性研究中，我们分析了15年间近600例胃癌肝转移患者的诊疗数据，其中21%的患者接受了外科手术治疗。结果显示，这部分手术患者的生存期显著优于仅接受综合药物治疗或姑息治疗的患者，初步证实了外科手术能为患者带来明确获益。随后，北京地区多中心研究进一步验证了“外科手术联合综合治疗”的方案疗效更优。

基于这些研究基础，2019年我们联合全国胃癌外科、内科、影像科、病理科等多学科专家，针对胃癌肝转移的诊断、分型及治疗策略展开深入研讨，并创新性地提出了胃癌肝转移的分型标准：Ⅰ型即可根治性切除型，转移灶数目少、体积小，且胃癌原发灶可切除；Ⅱ型为潜在可切除型，病情较Ⅰ型复杂（如可能存在淋巴结融合），但通过积极干预仍有切除可能，处于“可切与不可切、可根治与不可根治”的交界状态；Ⅲ型为不可切除型，转移灶数目多、体积大且位置深，手术无法实现完整切除。

为进一步验证分型的临床意义，我们又开展了一项覆盖全国14家大型医院、2010~2019年十年间1900余例患者的回顾性研究。数据显示，Ⅰ型患者的三年总生存率最优，接近40%，远超Ⅱ型和Ⅲ型患者；此外，即便同为Ⅰ型患者，均可切除，但接受手术切除者的生存率也显著高于未手术者。这一系列研究充分证明：对于符合Ⅰ型标准的可切除胃癌肝转移患者，外科手术是提升疗效的关键手段。

值得关注的是，近年来肿瘤治疗进入免疫时代，新的治疗方案为外科治疗带来了更多协同空间。在本次大会的讲课中，我提到了两项国内领先且获国际认可的研究：一项研究是纳入患者中36%~37%为胃癌肝转移患者，采用“PD-L1单抗联合化疗”方案，显著提升了晚期胃癌的综合治疗效果；另一项是发表于Nature Medicine的一项研究，纳入患者中胃癌肝转移占比达47%，采用“PD-1+CTLA4双抗联合化疗”方案，同样展现出优于传统综合治疗的疗效。不过，这两项研究均未对患者按胃癌肝转移分型（转移灶数目、大小、原发灶可切除性等）进行细分，仅按晚期胃癌整体治疗，因此可能未能识别出其中可通过外科手术实现根治的患者——这正是未来临床研究需要重点突破的方向。

 肿瘤瞭望消化时讯：在具体外科操作中，胃癌合并肝转移患者的手术策略与单纯肝切除或胃切除有何不同？在围手术期，外科、肿瘤内科及介入科之间的多学科协作如何开展？   

 陈凛教授：这个问题可以从“外科技术创新”和“多学科协作（MDT）”两个核心维度来解答，二者共同构成了胃癌肝转移精准手术治疗的基础。

从外科技术层面来看，胃癌合并肝转移患者的手术与单纯肝切除或胃切除的核心差异，在于需要兼顾“原发灶（胃部）”与“转移灶（肝脏）”的切除，且要在保证根治性的同时，最大限度减少手术创伤——这就决定了“微创化、精准化”是核心发展方向。

回顾外科技术的演进历程，胃癌手术已从传统开腹手术，逐步进入以微创手术为主导的阶段；而微创手术又从早期的腹腔镜手术，发展到如今更精细、更灵活的机器人手术。对于胃癌肝转移患者，无论是胃部原发灶还是肝脏转移灶的切除，我们都会优先选择微创技术：若腹腔镜可满足手术需求，则优先采用；若患者病情复杂（如转移灶位置特殊、手术操作空间狭小）或医疗条件允许，会进一步选择机器人手术。

目前已有中国本土数据及全国大样本Meta分析证实，机器人手术在胃癌肝转移治疗中具备独特优势：相较于腹腔镜的“直杆操作”，机器人手术器械拥有7个活动关节，可实现多角度灵活操作，尤其适合在食道裂孔区域（胃部贲门部）、肝脏深部等狭小空间进行精细操作，能更精准地处理位置隐蔽的转移灶，同时减少术中创伤。未来，随着人工智能（AI）技术与微创、机器人技术的融合，手术的精准度和安全性还将进一步提升。

从多学科协作层面来看，胃癌肝转移的诊疗必须打破单一学科局限，MDT需贯穿从诊断到疗效评估的全流程，这与单纯肝切除或胃切除仅需聚焦单一器官、依赖单一学科（肝脏外科或胃外科）的模式有本质区别。

具体而言，MDT的核心价值体现在三个关键环节：1.初始诊断阶段。需病理科明确肿瘤病理类型及分子表型，影像科通过精准影像学检查定位病灶（包括胃部原发灶和肝脏转移灶的位置、大小、数量），胃外科评估原发灶可切除性，肝脏外科专科医生判断肝脏转移灶的可切除性，肿瘤内科则从全身治疗角度分析是否需要术前转化治疗——通过多学科联合评估，才能明确患者的胃癌肝转移分型（Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型），为后续治疗策略制定提供依据。2.治疗方案实施阶段。若患者需术前转化治疗（如Ⅱ型潜在可切除患者），由肿瘤内科主导制定靶向、免疫、化疗等联合方案，介入科可根据需求开展局部治疗（如肝转移灶介入栓塞等），待病灶缩小、达到手术指征后，再由胃外科与肝脏外科协作完成原发灶与转移灶的联合切除，确保手术根治性。3.术后疗效评估阶段。需通过病理科对手术标本进行深度分析，评估肿瘤切除彻底性及治疗反应；影像科定期复查，监测是否存在复发或新转移灶；肿瘤内科则根据术后评估结果，制定辅助治疗方案，降低复发风险。