编者按

在2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会于济南盛大召开之际，《肿瘤瞭望消化时讯》有幸在大会现场，采访到四川大学华西医院勾红峰教授。此次采访聚焦局部进展期胃癌这一临床热点与难点领域，围绕其综合诊治核心策略、新兴疗法（免疫治疗与靶向治疗）对临床实践的改变展开深入探讨。尤为引人关注的是，对于dMMR/MSI-H这一特殊分子亚型的胃癌，勾教授不仅解读了其围手术期和晚期治疗策略的转变，还分享了围手术期免疫治疗的应用时机、方案选择及关键考量因素。此外，针对dMMR/MSI-H型胃癌豁免手术机会的探索，教授介绍了当前研究进展与临床实践尝试，并强调了建立可行临床完全缓解（cCR）诊断标准的重要性。

本次采访内容丰富、观点新颖，为肿瘤领域医务工作者深入了解局部进展期胃癌的最新治疗理念与策略提供了宝贵契机，有望推动该领域临床实践的进一步优化与发展。

专家简介

勾红峰 教授
四川大学华西医院肿瘤学博士，主任医师，硕士生导师
四川大学华西医院胃癌中心副主任
美国国立卫生研究院，国家癌症研究中心访问学者
中国临床肿瘤学学会（CSCO）青年专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会青年委员
四川省肿瘤学会胃癌专委会副主任委员
四川省肿瘤学会胆胰肿瘤专委会常委
四川省肿瘤学会大肠癌专委会委员
四川省抗癌协会老年肿瘤治疗专委会委员
四川省抗癌协会靶向治疗专委会委员
四川省抗癌协会大肠癌专委会青年委员会副主任委员
主要研究方向：消化道肿瘤、肿瘤微环境与免疫
主持国家自然科学基金青年、面上项目等多项国家课题
发表多篇SCI论文

肿瘤瞭望消化时讯：勾教授，您在专题报告中提到局部进展期胃癌的综合诊治，能否分享当前其疗的核心策略？您认为哪些新兴疗法（如免疫治疗、靶向治疗）正在改变临床实践？

勾红峰教授：依据2025年CSCO胃癌诊疗指南要点，针对局部进展期胃癌患者的管理，应以多学科综合治疗（MDT）为核心，在标准化治疗路径的基础上，结合病理分型、分子标志物、患者年龄、合并症、器官功能及药物可及性等因素，制定个体化治疗方案。同时，也要围绕提高手术R0切除率与患者长期生存率的目标，规范整合术前新辅助治疗、术后辅助治疗及围手术期营养支持。在此过程中，应强调影像学、病理学及生物标志物的周期性评估与动态疗效、安全性监测，及时调整治疗强度与序贯策略，以实现更高的降期率、R0切除率及长期生存获益。

目前，晚期胃癌的免疫治疗与靶向治疗已取得显著进展，局部晚期胃癌的治疗格局也因相关数据的积累而重塑。在局部进展期胃癌围手术期管理中，新辅助化疗仍是治疗基石。随着分子标志物分层策略的成熟与高质量证据的积累，免疫与靶向治疗正加速融入综合管理，推动治疗人群精准化与方案多元化。具体而言，dMMR/MSI-H人群对免疫治疗高度敏感，新辅助免疫治疗（无论是单免、双免还是免疫联合化疗）可显著提高pCR率，接近60%，且这部分患者在围手术期免疫治疗中可获得长期生存获益。相比之下，pMMR/MSS型人群中，PD-L1高表达患者更可能从化疗联合免疫的围手术期治疗模式中获益，表现为pCR率提高与EFS延长。尽管既往缺乏大型Ⅲ期临床研究数据，但今年的MATTERHORN研究显示，FLOT联合度伐利尤单抗治疗方案可显著提高EFS与pCR率。基于此，最新版NCCN指南更新了围手术期治疗系统策略，将FLOT联合度伐利尤单抗纳入优选方案之一，并推荐用于CPS≥1或TAP≥1%的亚组人群。对于HER2高表达人群，靶向、免疫治疗加化疗三联新辅助治疗策略显示出优于传统单纯化疗方案的疗效，肿瘤退缩明显，pCR率显著提高。尽管围手术期数据相对有限，但基于KEYNOTE-811晚期数据，对于HER2高表达且CPS≥1的患者，化靶免治疗模式具有良好协同作用。国内相关二期随机对照临床研究也显示，化靶免联合治疗与化疗联合靶向治疗相比，可显著提高pCR率至38.1%，为围手术期HER2阳性患者提供了初步本土证据。同时，针对Claudin 18.2、FGFR2b等新靶点的药物及新型靶向药物（尤其是ADC类药物）正不断涌现，并向围手术期治疗领域拓展，预计将进一步拓展精准人群获益边界，优化长期生存。

肿瘤瞭望消化时讯：如前所述，当前免疫治疗已经从晚期治疗向围手术期治疗延伸。而dMMR/MSI-H型胃癌作为胃癌的特殊分子亚型，因其独特的生物学行为和显著的免疫治疗敏感性成为焦点。能否请您谈谈dMMR/MSI-H胃癌围手术期治疗策略的转变以及围手术期免疫治疗的应用时机和方案选择需考虑哪些关键因素？

勾红峰教授：既往临床研究显示，对于dMMR/MSI-H这一特殊类型的局部晚期胃癌患者，其对传统化疗的敏感性较差，从化疗中获益有限。因此，围手术期治疗策略正逐渐转向以免疫治疗为核心的模式，包括单免、双免以及免疫联合化疗。多项纳入全人群的大型Ⅲ期临床研究数据，经亚组分析发现，与围手术期单纯化疗相比，dMMR/MSI-H亚组人群对化疗联合免疫治疗的反应更优。以DANTA随机对照Ⅱ期临床研究为例，提取该部分亚组患者后发现，化疗联合免疫治疗可达到63%的pCR率。此外，双免策略也展现出较高的病理缓解率。INFINITY Ⅱ期单臂研究同样表明，对于可切除的dMMR/MSI-H胃癌患者，采用度伐利尤单抗联合曲美木单抗进行新辅助治疗后再行手术切除，pCR率可达60%。除此之外，另一项前瞻性Ⅱ期临床研究则针对dMMR/MSI-H患者，采用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的双免治疗模式，pCR率也达到了59%。

综合来看，对于dMMR/MSI-H这部分患者，围手术期综合治疗应以免疫治疗为主，并根据患者年龄、合并症、器官功能及药物可及性等因素，在以免疫为基础的模式中进行个体化选择。在此过程中，需关注免疫组化与NGS检测结果可能存在的不一致情况，这在临床上并不罕见。例如，免疫组化检测可能显示dMMR，但微卫星却检测为MSS型；或免疫组化显示pMMR，而NGS提示MSI-H。这背后可能涉及取材一致性、技术平台差异、假阴性/假阳性以及特殊分子背景等多种原因。因此，对于存在异质性的少数患者，应进行复合和整体判读。在确定存在任一可信的，即可能对免疫治疗敏感的患者时，仍建议其接受以免疫治疗为基础的治疗模式。但在治疗过程中，要强调通过规范化的影像学检查、胃镜及病理评估以及临床随访，结合对免疫相关不良反应的严密监测，进行动态实时的治疗优化和策略调整。

在我们中心，对于dMMR/MSI-H的局部晚期胃癌患者，更推荐有条件的患者接受双免治疗。术前通常选择12周的新辅助免疫治疗，治疗结束后4~6周安排手术切除。然而，在临床实践中，我们也遇到过因免疫相关不良反应导致手术时间推迟的案例。因此，在整个治疗过程中，都需要监测免疫相关不良反应，并进行术前的优化和风险评估。关于术后是否继续使用免疫辅助治疗，目前存在争议。在我们中心，如果患者无免疫相关不良反应风险，术后大部分患者仍会接受单免治疗。我院胃癌专病中心成立三年多来，围手术期采用双免治疗的dMMR/MSI-H患者逐年增多，当前我们已形成了免疫前评估、疗效监测以及手术与副作用管理的华西模式。接受双免治疗的患者pCR率接近70%，总体疗效略高于文献报道，总体安全性也较为可控。

肿瘤瞭望消化时讯：dMMR/MSI-H型胃癌是否有豁免手术机会的相关探索？

勾红峰教授：对于局部进展期胃癌患者而言，目前手术仍被视为主要根治手段。然而，胃癌根治性手术后常伴有并发症，可能影响患者生活质量。所以我们也在一直探索是否可以豁免手术。

在其他肿瘤领域，如直肠癌，部分患者已可采用“观察等待（watch and wait）”策略，从而免于手术。当前对于胃癌患者群体而言，实现全人群豁免手术极为困难。但回到我们之前讨论的免疫优势人群，即dMMR/MSI-H的患者，他们对免疫治疗反应良好。在以免疫治疗为基础的药物治疗模式下，其pCR率可达70%左右。如此高的pCR率为“观察等待”策略提供了可行性依据。目前，已有前瞻性Ⅱ期临床研究在探索这一治疗模式。在该研究中，对初步入组的队列数据进行仔细回顾后发现：在17例接受双免疫治疗的患者中，有13例（高达76%）达到cCR。根据研究方案，这部分患者开始接受非手术治疗。在随访过程中，这13例患者中仅有一例肿瘤再次生长，并接受了补救性手术切除。由此可见，该研究已在探索针对MSI-H且DMMR的局部晚期胃癌患者，通过免疫治疗使其免于手术的治疗模式。

基于我们中心前期研究的高PCR率，我们在临床实践中也开始甄选患者尝试这种治疗策略。值得注意的是，在局部晚期胃癌患者中，dMMR/MSI-H的情况在高龄患者中比例更高，因此这部分患者自身的意愿更倾向于接受非手术治疗。但在此过程中，我们必须强调疗效评价的重要性，即如何确定患者已达到cCR。根据既往文献和我们的临床经验，影像学疗效评估与术后病理完全缓解之间存在较大差异。因此，未来我们需要进一步提高临床对完全缓解的判断标准。这可能需要结合更精准的影像学检查（如CT、PET-CT）、ct-DNA、微小残留病灶（MRD）检测以及胃镜下多点活检，以综合判断患者是否达到cCR。只有建立可行的cCR诊断标准，才能为豁免手术、选择“观察等待”策略提供坚实基础。

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