编者按

2025年9月10日~14日，第28届全国临床肿瘤学大会暨2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在山东济南召开。西安交通大学第一附属医院肿瘤内科的李恩孝教授在胆道肿瘤专场的专家共识解读环节中，提出了关于《胆道恶性肿瘤诊疗精准检测与分子诊断专家共识》《胆道恶性肿瘤免疫检查点抑制剂中国专家共识（2025版）》对推动我国胆道肿瘤诊疗规范化和精准化的重要临床意义和实践指导价值。此外，李恩孝教授还参与了神经内分泌肿瘤专场的讨论，并对这一高度异质性、罕见且易误诊疾病的多学科诊疗MDT模式的挑战和机遇进行了深入探讨。

专家简介

李恩孝教授
西安交通大学第一附属医院肿瘤内科学科带头人
主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师
陕西省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会主委
CSCO 理事CSCO胆道肿瘤专委会副主委、NET专委会副主委和中西医结合专委会常委国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专委会委员中国老年医学学会肿瘤学分会副会长中国康复医学会肿瘤康复专委会常委中国研究型医院协会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主委中国医疗保健国际交流促进会消化肿瘤综合诊疗学分会和NET专委会副主委CACA肿瘤分子靶向治疗专业委员会，NET专业委员会常委《现代肿瘤医学》《中国肿瘤临床与康复》编委

胆道恶性肿瘤中国专家共识推动我国胆道肿瘤诊疗规范化和精准化

梁后杰前任主委和周军教授提到的两项共识是对CSCO胆道肿瘤诊治指南的补充，意义重大，李恩孝教授主要基于以下几点进行阐述：

第一、在细胞毒性药物治疗时代，ABC-02、ABC-06等临床研究确定了吉西他滨加顺铂和改良FOLFOX和FLOFIRI方案作为胆道肿瘤细胞毒性药物标准治疗方案的基石。免疫治疗出现之后，KEYNOTE-966、TOPAZ-1临床研究证明标准GC方案联合度伐利尤单抗和帕博利珠单抗使患者的中位生存时间得以延长。TOPAZ-1研究的中位OS为12.8个月，KEYNOTE-966为12.7个月，较对照组分别延长了1.8和1.3个月，两者的三年长期随访的生存率仅为16%和14%，较对照组分别提高了8%和2%，这对于临床医生和患者而言都难以接受，表明细胞毒性药物联合免疫检查点抑制剂PD-1或PD-L1的疗效需要改进。最新的临床研究探索在TOPAZ-1临床研究基础上加CTLA-4单抗能否提高患者的疗效？很遗憾结果是阴性的，另一项类似的研究同样未达到阳性结果。免疫检查点抑制PD-1或PD-L1加标准GC方案延长了患者的生存时间，然而双抗联合标准GC方案并没有取得疗效获益，因此未来双抗联合标准化疗方案用于晚期胆道细胞癌治疗还有待商榷，需要进行临床研究筛选潜在获益人群。

第二，胆道肿瘤是消化道肿瘤中靶点最多的瘤种，针对这些靶点基因的TKI药物非常多。尽管胆道肿瘤突变发生率只有1%~20%，相对比较罕见，但是相应的靶向药物层出不穷。例如，抗血管生成药物在肝细胞肝癌领域取得了非常好的临床效果，尤其是贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗在IMbrave150研究中取得了明显的生存延长。胆道细胞癌也进行了相同的临床研究IMbrave151，然而令人惋惜的是试验组和对照组的中位生存时间分别为14.6和14.9个月，并未表现出疗效差异。抗血管生成药物贝伐珠单抗在消化道肿瘤尤其是结直肠癌中至今没有很好的疗效预测指标，它在胆道肿瘤中能否联合以及如何联合使用是目前需要思考的问题。目前国内有许多临床研究正在探讨国产抗血管生成TKI药物如阿帕替尼、安罗替尼、多拉非尼和仑伐替尼等与免疫检查点抑制剂的联合使用，但仅限于Ⅰ、Ⅱ期临床研究，还有待循证学证据或者Ⅲ期临床研究进一步证实TKI药物与免疫治疗联合使用的疗效。

其他少见或者罕见靶点包括HER2、FGFR、IDH1/2等，这些靶点目前有很多靶向药物。HER2是其中非常重要的一个靶点，目前的研究数据已经证明它与免疫检查点抑制剂联合可以取得很好的疗效。此外，还有临床研究已经证明抗HER2治疗与ADC药物DS8201或者德曲妥珠单抗等细胞毒性药物联合可以取得非常好的疗效。目前，双特异性抗体泽尼达妥单抗（ZW25）是最值得关注的一种新型靶向HER2药物，正处于临床研究阶段，可同时靶向HER2的2个不同表位，对于胆道恶性肿瘤表现出较好的疗效。一项关键Ⅱb期研究（HERIZONBTC01）探索泽尼达妥单抗对于吉西他滨治疗后疾病进展的HER2扩增、不可切除、局部晚期或转移性胆道恶性肿瘤患者的效果以及安全性，结果显示：患者客观缓解率为41.3%，中位缓解持续时间为12.9个月，中位生存时间已经延长到15个月。相信这HERIZON-BTC302和DESTINT-BTC-01两项Ⅲ期临床研究的结果将为HER2阳性晚期胆管细胞癌的治疗带来里程碑式的改变。

第三、胆道肿瘤的多靶点检测非常重要，这两项共识及时地展示了多靶点检测的时机、方法和结果判读等内容。对于胆道肿瘤，我们希望初诊时即给予免疫组化、PCR、FISH以及一、二代测序等检测方法，从而发现罕见的靶点，然后针对性地选择已有的靶向药物治疗。

国内各医院的发展水平参差不齐，尤其是基层医院有些免疫组化方法也无法达到要求。作为肿瘤医生和从事肿瘤诊断的病理科医生，我们应该从这两项共识中学习如何应用相应的靶点检测。如果无法检测，也应尽可能留取标本进行规范化处理并送往大型中心进行检测，为需要的患者提供精准的治疗。对于检测结果的判读，指南中也已经提出相应的解决方案，需要病理科和肿瘤科医生共同协作开展MDT讨论以解决。

最后，李恩孝教授还提到了胆道癌新药应用的问题。目前药物的可及性主要受价格影响。新靶点药物尽管现阶段价格较高，相信随着药物研发上市、推广以及纳入医保后，这些药物的费用可能降低，并提高其可及性。

胰腺神经内分泌肿瘤的新药研究进展

在消化道肿瘤中，胰腺癌和胆道系统肿瘤是目前治疗最困难的领域。在神经内分泌肿瘤中胰腺神经内分泌肿瘤在国内发病率最高，几乎占所有神经内分泌肿瘤的1/4~1/3。未来胰腺神经内分泌肿瘤的治疗将集中以下几个方面：

第一，SSA类药物：PROMID研究已经证实Ki-67<10%的患者对SSA类药物敏感，但高分级（Ki-67>10%）患者疗效差。CLARINET临床研究也显示兰瑞肽在SSTR阳性神经内分泌肿瘤的疗效。由于没有进行头对头的临床研究，因此这两种药物的疗效无法直接进行比较。然而目前医保对长效奥曲肽要求比较严格，必须功能性的神经内分泌肿瘤才能作为一线选择，而兰瑞肽并没有这样的限制。

第二、细胞毒性药物：细胞毒性药物目前仅有CAPTEM这一标准治疗方案，并且在全球指南中推荐。国内有一项研究使用替吉奥代替卡培他滨和替莫唑胺进行联合，研究发现这一方案疗效与CAPTEM相近，且减少了手足综合征的发生。

第三、TKI药物。最早出现的TKI类药物是m-TOR抑制剂依维莫司和多靶点抗血管生成药物舒尼替尼，这两种药物的出现使胰腺神经内分泌肿瘤的OS明显延长，然而对于非胰腺或者胰腺外的神经内分泌肿瘤疗效并不理想。直到10年后索凡替尼的出现改变了神经内分泌肿瘤治疗的模式。研究证实其在胰腺神经内分泌肿瘤中的近期有效率达到19%，相对于前期所有靶向药物（2%~5%）翻了三倍，同时长期生存得以明显延长，在非胰腺神经内分泌肿瘤也取得了10%的近期有效率，索凡替尼也因此获批胰腺和胰腺外神经内分泌肿瘤的适应症。此外，近期的临床研究也报道了卡博替尼与索凡替尼相近的近期有效率，约为20%左右。这些药物的上市拓宽了TKI药物在神经内分泌肿瘤中的应用。

第四、PRRT（放射性核素治疗）：NETTER-1/2研究显示有效率超40%，成为进展期患者重要选择。NETTER-1/2这两项重要的临床研究明显提升了PRRT治疗在神经内分泌肿瘤的地位，有效率达到40%以上，明显优于现有的SSA药物、细胞毒性药物以及TKI类药物。随着PRRT等新药临床研究的开展，将为神经内分泌肿瘤患者在治疗带来很大的机遇。关于这几类药物不同的联合方案，国内从事神经内分泌肿瘤治疗的专家也正在进行相应的研究。

神经内分泌肿瘤多学科诊疗MDT模式的挑战和机遇

MDT对于神经内分泌肿瘤的诊疗非常重要。只有在MDT模式下，我们才能进行准确的病理诊断，避免漏诊和误诊。很多基层医院都无法进行CgA、Syn、INSM1等生物标志物的检测，因此专委会倡导建立区域中心化病理会诊平台，统一诊断标准。

其次，采用MDT模式能够指导我们制定合理、规范、系统的治疗计划，让患者得到良好管理和治疗。李教授呼吁初诊神经内分泌肿瘤的患者到具有神经内分泌肿瘤MDT团队的医院进行诊治，避免不必要的误诊和管理混乱。同时在适当的时机推荐患者参加相应的新药临床研究，使患者取得更大的获益。

李教授在最后还分享了西安交通大学第一附属医院的MDT诊疗经验。西安交通大学第一附属医院在12年前就已经在仵正、王铮等教授的主导下开始进行胰腺内分泌肿瘤的MDT治疗，将病理科医生、影像科医生、放疗科医生、内科医生、外科医生等不同科室的医生整合到一起协同工作，互通有无，以提高罕见神经内分泌肿瘤患者的诊疗效果。对于有条件的中心，必须建立神经内分泌肿瘤MDT的诊疗模式。只有在这种模式下才能真正使患者从中获益。

在CSCO现任主委沈峰教授，前任主委梁后杰教授、CACA主委陈洁教授，医促会主委依荷芭莉．迟教授等率领下中国神经内分泌肿瘤专家一直在神经内分泌肿瘤的诊疗道路上不断探索。相信随着国内新药研发数量不断增多，我国神经内分泌肿瘤的治疗将取得长足进步。

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