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JAMA Surg：腹腔镜 vs. 开放远端胃癌根治术治疗T4a期胃癌的短期结局相当

发表时间：2026-02-09 23:00:21

 导读：  

  胃癌作为全球癌症相关死亡的主要原因之一，仍是重大公共卫生挑战。目前，手术根治性切除仍为局部进展期胃癌治疗的基石，根治性胃切除术联合D2淋巴结清扫是世界公认的标准手术方式。 

 随着微创技术的发展，腹腔镜远端胃癌根治术（LDG）已在早期胃癌治疗中获得广泛认可，但其在T4a期胃癌患者中的应用仍存在争议。此前多项大型前瞻性临床研究，如CLASS-01、JLSSG0901、KLASS-02等研究已证实LDG在局部进展期胃癌中的非劣效性，但这些研究主要纳入T2~T3期患者，T4a期患者占比较少，且有研究亚组提示该群体可能具有不同的预后特征。尽管部分回顾性研究显示LDG治疗T4a期胃癌具有令人鼓舞的手术结果和生存数据，但受限于研究方法本身，其证据强度难以满足临床实践需求。当前，LDG治疗T4a胃癌的安全性与有效性尚缺乏高质量证据。 

 为填补这一重要证据空白，研究人员展开了一项随机对照研究（UMC-UPPERGI-01研究），旨在系统评估LDG与开腹远端胃癌根治术（ODG）在T4a期胃癌治疗中的短期结局与长期预后，以期为临床实践提供可靠依据。近期，该研究报告了短期手术结局。结果显示，尽管LDG手术时间更长、术中失血量中位数更高，但未影响整体并发症发生率和术后恢复质量。两组在术中并发症发生率、术后30天总体并发症发生率、30天死亡率及严重并发症发生率、术后恢复情况方面结果相当，LDG显示出同等的安全性及可行性。 

  图1. 官网图片   

  研究方法  

   UMC-UPPERGI-01研究为一项在越南胡志明市大学医学中心开展的单中心、开放标签、非劣效性随机对照研究，旨在比较LDG与ODG联合D2淋巴结清扫治疗临床T4a期胃癌患者的短期疗效与安全性。 

 患者纳入标准如下：年龄18~80岁；胃中下部腺癌；经标准化胸腹部增强CT扫描确认临床分期为cT4aN0-3M0；美国东部肿瘤协作组体力状况评分为0~1分；美国麻醉医师协会分级I~III级。主要排除标准包括：接受新辅助治疗；存在巨块型淋巴结转移；既往胃部手术史；严重肿瘤相关并发症（如出血、穿孔）；5年内合并其他恶性肿瘤；妊娠或存在腹腔镜手术禁忌症。 

 符合条件的患者随机1:1分配至LDG组或ODG组。为确保手术质量一致性，所有手术均由五位经验丰富（各自独立完成超过100例两种术式）的外科医生执行，并采用了严格的手术标准化流程与质量核查机制。 

 研究设定的短期结局指标包括，手术特征（手术时间、术中失血量、术中血管损伤情况、术中出血量＞200 ml的发生率、中转开腹手术率，以及淋巴结获取数目）、术后恢复参数（首次排气时间、经口进食耐受时间、术后住院时间及辅助化疗启动时间）、术后30天内并发症（按Clavien-Dindo标准分级）及死亡率。 

  研究结果  

   研究于2020年6月至2025年4月期间共纳入240例cT4a期胃癌患者，最终208例患者（每组各104例）完成手术并纳入全分析集。两组人口统计学资料与基线特征均衡（表1）。 

 表1. 两组患者基线特性  

 
 手术结果  

 所有患者均按研究方案完成远端胃癌根治术联合D2淋巴结清扫。LDG组平均手术时间显著长于ODG组（220.0±42.4分钟 vs. 153.7±36.7分钟，P<0.001），术中失血量中位数亦显著高于ODG组（80 ml vs. 50 ml，P=0.003）。LDG组有1例患者（1.0%）因胰腺上区淋巴结广泛浸润，术者判断腹腔镜剥离风险较高而中转开腹。 

 两组术中并发症发生率无显著差异。大出血与血管损伤发生率相当（大出血：18.3% vs. 14.4%，P=0.45；血管损伤：2.9% vs. 3.9%，P>0.99），均未发生术中死亡。两组在重建方式上存在显著差异，LDG组更多采用Roux-en-Y吻合（31.7% vs. 11.5%，P=0.001）。而在肿瘤切除范围方面，两组近端及远端切缘的平均长度相近（表2）。 

 表2. 手术结果  

 
 病理特征  

 两组患者在肿瘤大小、大体分型、病理T分期与N分期、pTNM分期、淋巴血管侵犯与神经侵犯以及病理分化程度方面均无显著差异。LDG组平均肿瘤直径为5.1±1.8 cm，ODG组为5.2±2.1 cm（P=0.86）。LDG组获取淋巴结中位数为32.5枚，ODG组为33.0枚（P=0.53）。两组淋巴结转移率相当（74.0% vs. 76.9%）。LDG组与ODG组分别发现1例（1.0%）与2例（1.9%）切缘阳性；腹腔灌洗细胞学阳性病例分别为6例（5.8%）与5例（4.8%）（表3）。 

 表3.病理特征  

 
 术后并发症与死亡率  

     LDG组与ODG组术后30天总体并发症发生率相当（22.1% vs. 21.2%，P=0.87）。多数并发症属轻微级别（Clavien-DindoⅠ~Ⅱ级）。两组主要并发症（Clavien-Dindo≥Ⅲ级）发生率亦无显著差异（2.9% vs. 3.8%，P>0.99）。具体并发症发生率组间相当，包括术后胰瘘（7.7% vs. 3.9%，P=0.37）、腔内出血（0% vs. 1.9%，P=0.50）及腹腔脓肿（2.9% vs. 3.8%，P>0.99）。两组均未发生吻合口漏、十二指肠残端漏或腹腔内出血病例。在并发症分布方面，LDG组与ODG组相比：手术相关并发症（含切口感染、麻痹性肠梗阻及胰瘘）无显著差异（21.2% vs. 16.4%，P=0.37）；全身性并发症（含肺部、心血管及全身感染事件）亦无统计学差异（3.9% vs. 10.6%，P=0.11）。 

 LDG组有2例（1.9%）需要再次手术：1例因C级胰瘘行开腹胰周引流术，后出现失代偿性多器官功能衰竭死亡；另1例因难治性腹腔脓肿接受开腹引流术。 

 在术后30天死亡率方面，LDG组1例（1.0%）与ODG组2例（1.9%）之间无显著差异（P>0.99）。LDG组死亡病例即前述严重胰瘘患者；ODG组中1例死于吸入性肺炎，1例死于胃肠道感染继发的脓毒症休克，均未发现吻合口或胰腺相关渗漏。伴有并发症患者的综合并发症指数中位数组间无显著差异（LDG vs. ODG：12.2 vs. 20.9，P=0.09）（表4）。 

 表4. 两组术后结果  

 
 术后恢复情况  

     两组术后恢复参数基本相当。LDG组与ODG组在首次排气时间（3.0±1.0天 vs. 3.1±1.2天，P=0.95）、经口进食耐受时间（2.4±1.1天 vs. 2.8±1.3天，P=0.05）、术后住院时间（7.4±2.8天 vs. 7.5±1.9天，P=0.13）及从手术至开始辅助化疗的中位时间（33天 vs. 34天，P=0.30）方面均无显著差异（表4）。 

  术后并发症相关风险因素  

     多因素分析显示，仅合并症是术后并发症的独立危险因素（OR=2.42，95%CI：1.11~5.30，P=0.03）。而手术方式（LDG对比ODG）并非术后并发症的独立预测因素（OR=0.85，95%CI：0.44~1.63，P=0.62）。 

 研究结论  

   在UMC-UPPERGI-01研究中，针对T4a期胃癌患者，LDG展现出与ODG相当的短期结局。研究结果支持，对于临床T4a期胃癌，由具备资质的外科医师实施LDG作为备选治疗方案。未来本研究的持续随访将最终验证LDG在肿瘤学生存结局方面是否不劣于ODG，这对于确认该术式在T4a期胃癌根治治疗中的疗效具有重要意义。 

  讨论  

   既往，虽然LDG在早期和局部进展期胃癌中地位确立，但其在T4a胃癌中的应用一直缺乏高质量证据。本研究作为首个专门针对cT4a期胃癌设计的随机对照研究，成功填补了这一关键证据空白。研究显示，尽管LDG组手术时间更长、失血量略多，但在标准化手术技术保障下，其并发症发生率、死亡率及术后恢复指标与ODG相当。这一发现为LDG在cT4a期胃癌（这一在既往研究中代表性不足的亚组）中的应用提供了强有力的证据，将有助于指导进展期胃癌治疗的临床决策。然而，本研究也存在一定局限性。例如，作为由大型医疗中心的专家外科医生完成的单中心试验，其研究结论在腹腔镜胃癌手术经验相对不足的医疗中心的普适性可能受限；其次，研究依赖术前CT进行分期，而该检查对浆膜浸润的诊断存在一定局限，可能导致最终病理证实包含部分分期偏早的病例，这可能在一定程度上影响对真实T4a人群治疗效果的统计效力。 

 尽管存在上述局限，本研究为cT4a期胃癌的微创治疗奠定了一定的循证基础。后续长期随访所提供的肿瘤学生存数据，将为进一步验证LDG在此类患者中的肿瘤学疗效提供最终证据。 

 参考文献

Dat TQ, et al. JAMA Surg. 2025 Nov 12:e254929.

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