编者按：

局部区域治疗在HCC的全病程管理中起着重要作用，其治疗涵盖的HCC人群包括了早期、中期和局部晚期患者。肝细胞癌（HCC）局部治疗方案的选择一直存在很多争议，为此，德克萨斯大学西南医学中心胃肠放射肿瘤学主任Nina N. Sanford博士和西北大学芬伯格医学院的Riad Salem博士撰文综述了肝癌局部治疗的主要适应证和禁忌证。         

  肝细胞癌（HCC）局部治疗方案的选择存在很多争议，主要原因包括：（1）每种临床情况都有许多获批的治疗方法；（2）每种治疗方法的可用性各不相同；（3）治疗结果可能取决于操作者，且可能不如已发表的数据理想；（4）指南存在不一致之处；（5）随着时间的推移，机构偏好会逐渐根深蒂固；（6）比较不同局部治疗的随机数据稀缺。 

 考虑到这些因素，研究者旨在提供一项标准来指导 HCC 的局部治疗决策（如表1）。表格上半部分概述了几种常见的临床情况，其中“×”表示可能合适的治疗方法。在大多数情况下，有多种选择可供选择，这基于支持性数据并考虑了全球实践模式。为了使建议更具针对性，表格下半部分包含了其他考量因素，例如患者偏好。加号（+）表示对局部治疗方式的支持，而减号（—）则表示相对禁忌。 

 表1.肝癌局部治疗的适应证和禁忌证  

   手术        

  手术一直是肝细胞癌（HCC）的金标准根治性治疗方法，传统上仅适用于无基础失代偿期肝硬化、且为孤立可切除病灶的患者。相比之下，对于符合标准的多发肿瘤患者，推荐采用移植术以同时处理可见肿瘤及存在风险的基础肝脏。然而，随着时间的推移，越来越多的证据表明，无论是局限性多灶性疾病还是远端血管受累患者，切除术的安全性和有效性均得到证实；到2025年，这两种情况均不再是手术切除的严格禁忌症。此外，与普遍观点不同，只要预估残留功能性肝脏体积>30%（肝硬化患者为40%），肿瘤大小对切除并无绝对限制。临床显著的门静脉高压（血小板<75,000作为替代指标）仍是手术的禁忌症。 

   消融治疗        

 消融治疗对<3 cm的肿瘤可实现高局部控制率（>90%），在无法进行手术的小肝癌病例中被推荐为替代方案[1]。在各类消融策略（射频消融、微波消融、冷冻消融）中，微波消融成功率最高且毒性最低。在美国需全身麻醉。较大肿瘤的消融控制率会下降。除肿瘤大小外，主要限制因素包括经皮穿刺路径可行性及影像学可视度，其中难度较高的部位包括膈顶部（易致膈肌损伤）、邻近胆管处（术后感染/胆汁瘤形成）以及包膜下肿瘤（破裂/出血风险）。 

   钇-90/经动脉放射栓塞术（TARE）        

  历史上钇-90（Y90）曾作为姑息疗法用于整个肝叶，现则用于选择性区域的根治性治疗。目前在美国，Y90是桥接或降期移植最常用的非手术治疗手段，同时也作为根治性局部治疗的重要方式[2]。患者需清醒镇静状态下操作，技术可行性基于造影血管成像评估。Y90的主要禁忌症是过度肺分流（>30 Gy）。近期技术和影像学的进展通过利用Y90弱β射线特性，优化了剂量输送确认的规划流程。该机制特别适用于局限于单个肝段的单发/多灶病变，可通过血管造影实现全肝段消融，同时处理可见及不可见肿瘤（即放射节段切除术）。大肿瘤（多支供血）及跨多肝段病变更具挑战性，但部分病例经造影评估后仍可能适用。个性化剂量测定扩大了适应范围。 

   经动脉化疗栓塞术（TACE）        

  TACE是首个在随机试验中证明生存获益的非手术动脉介入局部疗法[3]。美国多数中心因TACE应答率低且毒性较高，已将其替换为TARE[4,5]。尽管如此，TACE仍是全球金标准，许多已完成及进行中的中期肝癌系统/局部联合试验仍将其作为核心局部治疗。因此我们仍将其列为多数场景的治疗选项，尽管许多机构已不再首选。当血管造影显示Y90存在不可接受的分流时，可采用粒子尺寸更大的TACE。此外，对于即将移植的患者，若担心辐射组织手术风险，TACE可作临时措施。比较而言，单次治疗成本更低，且部分保险仅覆盖TACE，使其成为特定患者的可行选择。 

   立体定向体部放疗（SBRT）        

  SBRT是一种非侵入性消融疗法，其在肝癌指南中的纳入尚存争议。随着支持其安全性和有效性的证据不断积累，SBRT正逐渐成为多种场景的首选方案。特别是RTOG-1112试验虽未达统计学意义，但显示无进展生存期改善超3个月并提示总生存获益。值得注意的是，在中位肿瘤达7.4 cm且74%伴宏观血管侵犯的情况下，局部控制率仍达75%；因此在局部疗法中，SBRT对此类晚期特征具有强循证支持[6]。该研究局限在于对照组使用索拉非尼（应答率低且已非标准治疗）。新启动的NRG-GI012（NCT07166406）临床试验针对一线免疫联合疗法展开类似探索，重点观察血管侵犯亚组——该群体似乎从SBRT联合治疗中获益最显著。另一方面，对于通常推荐消融的<3 cm小肿瘤，SBRT同样能实现高控制率。某随机试验对比SBRT与射频消融治疗复发性<5 cm肿瘤，结果显示前者局部控制率更高（包括<2 cm亚组）；但批评意见指出该研究使用射频而非微波消融，且所有肿瘤均为既往治疗史[7]。SBRT相对禁忌症为邻近胃/小肠，但借助自适应放疗和MRI引导等新技术可缩小计划靶区边界，使多数此类肿瘤获得安全有效治疗。 

 在肝癌局部治疗手段间如何抉择颇具挑战。但通过开放思维并整合现有数据，临床医生能帮助患者选择最契合其病情且符合价值观的个体化治疗方案。      

     References:

1. Shiina S, Tateishi R, Arano T, et al. Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: 10-year outcome and prognostic factors. Am J Gastroenterol. 2012;107(4):569-577.

2. Salem R, Kwong AJ, Kim N, Sze DY, Mehta N. Yttrium-90 radioembolization has become the most utilized bridging treatment for liver transplant candidates in the United States. J Vasc Interv Radiol. 2025;36(2):362-363.

3. Llovet JM, Real MI, Monta?a X, et al; Barcelona Liver Cancer Group. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9319):1734-1739.

4. Dhondt E, Lambert B, Hermie L, et al. 90Y radioembolization versus drug-eluting bead chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: results from the TRACE phase II randomized controlled trial. Radiology. 2022;303(3):699-710.

5. Salem R, Gordon AC, Mouli S, et al. Y90 radioembolization significantly prolongs time to progression compared with chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology. 2016;151(6):1155-1163.e2.

6. Dawson LA, Winter KA, Knox JJ, et al. Stereotactic body radiotherapy vs sorafenib alone in hepatocellular carcinoma: the NRG Oncology/RTOG 1112 phase 3 randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2025;11(2):136-144.

7. Xi M, Yang Z, Hu L, et al. Radiofrequency ablation versus stereotactic body radiotherapy for recurrent small hepatocellular carcinoma: a randomized, open-label, controlled trial. J Clin Oncol. 2025;43(9):1073-1082.

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