结直肠癌仍是全球重大的公共卫生问题，在全球癌症相关死亡原因中位居第二。其中，直肠癌因发病率高且根治性治疗（如手术及放化疗）常伴随显著的器官功能损伤，对患者生活质量影响尤为突出。对于早期病变（进展期腺瘤或T1期黏膜下癌），局部切除术为患者提供了可避免这些负担沉重且可能影响生活质量的疗法的机会。在此背景下，实现病灶整块切除至关重要，这不仅可将局部复发率降至极低水平，更能确保准确的病理学评估并明确根治性切除范围。然而，实现这一目标的最佳技术，包括内镜黏膜下剥离术（ESD）与经肛门微创手术（TAMIS），多年来一直存在争议。迄今为止，相关讨论仅依赖于回顾性、观察性研究提供的低级别证据，始终缺乏头对头的随机对照试验证据。

对此，研究人员开展了一项随机对照研究（DSETAMIS-2018研究），首次针对早期直肠肿瘤这一主要适应证，直接比较了ESD与TAMIS的疗效，为这一领域提供了期待已久的随机研究证据。研究结果显示，ESD在早期直肠肿瘤的局部切除治疗中不劣于TAMIS，两种技术均表现出良好的安全性。但与TAMIS相比，ESD具有技术限制更少、手术成功率更高、住院时间更短、总体成本更低以及患者接受度更高等优势。

研究一览

研究方法：本研究是一项随机、开放标签、非劣效性多中心临床研究，旨在比较ESD与TAMIS治疗早期直肠肿瘤的疗效。研究于2019年4月至2023年12月期间在西班牙三所大学附属三级医疗中心开展，采用1:1平行分组设计。

研究人群纳入标准主要包括：年龄>18岁；无不可纠正的凝血功能障碍；病灶为无蒂型或平坦型病变、直径>20 mm、距肛缘3~14 cm、无深部浸润临床证据的早期直肠肿瘤患者。患者按1:1比例随机分配至ESD组或TAMIS组，两组手术操作（经验标准：ESD≥30例、TAMIS≥10例）的医师执行及术后随访方案均标准化。

主要研究终点为术后12个月的局部复发率，次要终点包括技术成功率、整块切除率、R0切除率、手术时间、住院时间、并发症及成本分析等。

研究结果：在185例接受评估的患者中，共有73例完成随机分组（TAMIS组34例，ESD组39例）。随机化后共有3例患者（4.1%）退出研究：TAMIS组1例，ESD组2例。在TAMIS组中，最终有6例患者（18.2%）转为接受ESD：其中3例是由于患者个人意愿，另外3例则是因主刀医生认为其不适合接受TAMIS手术。相反，初始分配至ESD组的患者中，无一例因患者意愿或技术限制需要转为TAMIS治疗。66例患者（90.4%）完成随访。

主要结局结果

在随访期间，共观察到2例局部复发病例，均发生在TAMIS组，并在早期随访（术后6个月内）期间发现。ESD组未观察到任何复发病例。

在意向性治疗（ITT）分析中，12个月的局部复发风险差异为-6.7%；在符合方案集（PP）分析中，该差异为-8.3%（图1）。通过反向Kaplan-Meier法估算，中位随访时间为15.2个月。在评估无复发生存时间时，将未发生复发而死亡视为竞争事件。TAMIS组在6个月和12个月的累积复发率估计值为0.08，而ESD组因未观察到复发事件而无法估计。TAMIS组在6个月和12个月的总生存率估计值分别为100%和95.6%，ESD组在两个时间点的总生存率均为100%（未观察到死亡事件）。各组的Kaplan-Meier生存曲线见图2。

图1. 主要结局指标

图2. 整体生存曲线

次要结局结果

技术成功率方面，ITT分析中TAMIS组对比ESD组为90.9% vs. 100%（风险差[RD]=9.1%，P=0.1）；PP分析中，TAMIS组对比ESD组为88.9% vs. 100%（RD=11.1%，P=0.05）。

整块切除率方面，ITT分析中TAMIS组对比ESD组为97.0% vs. 97.3%（RD=0.3%，P=1.0）；PP分析中TAMIS组对比ESD组为96.3% vs. 97.7%（RD=1.4%，P=1.0）。

R0切除率方面，ITT分析中TAMIS组对比ESD组为72.7% vs. 81.1%（RD=8.4%，P=0.57）；PP分析中TAMIS组对比ESD组为66.7% vs. 83.7%（RD=17.1%，P=0.14）。

手术时间（分钟）方面，ITT分析中TAMIS组对比ESD组为110 vs. 132（P=0.1）；PP分析中TAMIS组对比ESD组为110 vs. 140（P=0.02）。

住院时间（天）方面，ITT分析中TAMIS组对比ESD组为2 vs. 1（P<0.001）；PP分析中TAMIS组对比ESD组为2 vs. 1（P<0.001）。

早期并发症发生率方面，ITT分析中TAMIS组对比ESD组发生率为6.1% vs. 5.4%（RD=-0.7%，P=1.0）；PP分析中TAMIS组对比ESD组为7.4% vs. 4.7%（RD=-2.7%，P=0.5）。在TAMIS组中，记录了2例早期并发症：1例出血和1例脓肿，两者均被分类为Clavien-Dindo Ⅱ级。这些并发症显著延长了住院时间，中位住院时长为10.5天。在ESD组中，早期并发症包括2例术中穿孔，导致住院时间延长9天。所有记录的并发症均无需介入放射学或额外手术治疗。

晚期并发症发生率方面，ITT分析中TAMIS组对比ESD组为24.2% vs. 18.9%（RD=-5.3%，P=0.8）；PP分析中TAMIS组对比ESD组为29.6% vs. 16.3%（RD=-13.4%，P=0.2）。TAMIS组报告了6例出血，其中2例需要紧急内镜干预（CD Ⅲb级）。此外，还记录了1例高血压危象和1例发热。在全部8例晚期并发症中，有4例（50%）需要再次入院。晚期并发症相关的中位住院时长为3.5天。ESD组报告了4例电凝术后综合征和3例出血，均分类为CDⅠ~Ⅱ级。在全部7例晚期并发症中，仅1例（14.3%）需要再次入院。该组晚期并发症相关的中位住院时长为3天（表1、2）。

表1. 次要目标的汇总结果

表2. 并发症汇总结果

成本分析方面，表3展示了ITT和PP人群的直接成本分析结果。结果显示，无论以何种分析集计算，ESD的中位数手术成本均显著低于TAMIS（ITT分析：4997.53欧元 vs. 9589.42欧元；PP分析：4974.13欧元 vs. 10 647.10欧元）。ESD的中位随访成本同样具有优势（ITT分析：1169.61欧元 vs. 1699.85欧元；PP分析：1166.60欧元 vs. 1822.48欧元）。因此，ESD的中位总支出明显更低（ITT分析：6167.14欧元 vs. 11 289.27欧元；PP分析：6140.73欧元 vs. 12 469.59欧元）。在ITT分析和PP分析中，TAMIS的总成本分别比ESD高出83.1%和103.1%。

表3. 成本分析结果

研究结论：总之，基于术后12个月的复发率，ESD在早期直肠肿瘤的局部切除治疗中不劣于TAMIS。两种技术均表现出良好的安全性。与TAMIS相比，ESD具有技术限制更少、手术成功率更高、住院时间更短、总体成本更低以及患者接受度更高等优势。这些结论需结合本研究设计的特定背景进行解读，尤其是较宽的非劣效界值以及对次要结局未进行多重比较校正。有必要开展进一步研究以证实上述发现。

小结

本研究作为首个直接比较ESD与TAMIS治疗直肠肿瘤的随机对照研究，证实了ESD在12个月复发率上不劣于TAMIS，且ESD组在随访期间未观察到复发。此外，研究显示，ESD在技术成功率（100%）、住院时间（更短）、患者接受度（更高）及经济成本（几乎减半）等方面均优于TAMIS。尽管两种术式总体安全性良好，但TAMIS的晚期并发症发生率更高且更严重。此外，在采用更符合当前指南的“扩展”R0标准（即切缘无肿瘤即可）后，ESD的完全切除率和治愈性切除率均显著高于TAMIS。值得注意的是，研究设计（如较宽的非劣效界值、小样本量、未设盲法）要求对结果解读保持谨慎，但正在进行的其他研究初步支持了本结论。综合来看，对于符合条件的直肠肿瘤，ESD展现出不劣于甚至可能优于TAMIS的疗效，同时在微创性、患者偏好和卫生经济学方面具有明显优势，值得在临床决策中优先考虑。

参考文献

1. Jacques J, et al. Gastroenterology. 2026 Jan;170(1):14-16.
2. de Frutos Rosa D, et al. Gastroenterology. 2026 Jan;170(1):161-173. 

0