编者按

结直肠癌（CRC）在全球恶性肿瘤发病和死亡负担中持续占据前列，其中早发性结直肠癌（EOCRC）因其发病年龄早、侵袭性强、易伴转移等特点，日益成为临床关注的重点。EOCRC患者具有独特的分子与临床特征，包括遗传易感性与较高的异时性转移风险，尤其是其在年轻患者中更易发生肝、肺、脑等多器官异时性转移，且复发模式与晚发性CRC存在显著差异。尽管根治性手术联合辅助化疗可改善部分患者预后，仍有少数患者在长期无病生存后出现“延迟性异时性复发”，其发生机制尚不明确，可能与微转移休眠及肿瘤微环境演变等因素相关，这对现有随访策略与治疗范式提出了重要挑战。

本期《岂有此“例”》栏目报道一例罕见EOCRC患者在辅助治疗后11年发生延迟性异时性复发的全程诊疗经过。该案例不仅凸显了长期随访在EOCRC管理中的关键意义，也引发了关于延迟复发机制、年轻患者治疗应答差异及个体化监测策略的深入思考。

病例再现

1.患者信息

患者，男性，42岁，因下腹部不适、间歇性血性腹泻以及持续数周的排便习惯轻微改变，由地区医院转诊而来。伴恶心、呕吐，自述近期出现无诱因体重下降。既往史显示，患者于31岁时诊断为升结肠低分化腺癌，行根治性切除术，术后病理示切缘阴性（R0），淋巴结转移阳性，TNM分期为T3N2M0。术后完成6个月FOLFOX方案辅助化疗，无并发症发生，连续随访影像学检查均未见复发征象。此后11年间，患者日常生活功能良好，无临床症状。

2.疾病进展情况

①辅助化疗后随访五年无异常：在随访监测期间，患者每年接受一次常规结肠镜检查，持续五年。腹部CT扫描未提示远处器官转移。为评估肺转移情况，同期每年行胸部X线检查，五年内均未发现异常。

②辅助化疗后11年出现异常：2025年初，患者出现进行性乏力及活动耐力下降。患者否认其他合并症及恶性肿瘤家族史。体格检查可见面色苍白，下腹部及肛门直肠区轻度压痛，因不适感明显，直肠指检受限。实验室检查提示显著贫血，血红蛋白水平为6 g/dL，未见白细胞增多或炎症标志物升高（图1）。

图1. 患者病程时间线

CT检查结果提示为潜在可切除的Ⅳa期CRC：腹部及盆腔CT成像显示直肠区域软组织肿块，自第二骶椎水平延伸至尾骨，疑似侵犯邻近直肠系膜组织（图2）。根据AJCC第八版标准进行临床分期，确定为T3N2bM1a，提示为潜在可切除的Ⅳa期CRC。

图2. 多层螺旋CT图像显示直肠肿块，自S2椎体水平延伸至尾骨，浸润黏膜下层、黏膜肌层和固有肌层，侵犯结直肠周围脂肪组织，伴脂肪条索样改变。膀胱周围、结肠周围、肠系膜、腹主动脉旁及双侧腹股沟区见多发肿大淋巴结。胸膜下可见肺结节，提示肺转移。依据AJCC第八版（2017）分期：T3N2bM1a（ⅣA期）

后续肛门镜检查并行直肠肿块活检，病理证实为中低分化腺癌。结合病史，本例符合异时性复发，距离初次根治性手术约11年，远超常规5年随访期，属于EOCRC中极为罕见的延迟复发表现。鉴于复发灶局限且未见广泛转移，多学科团队依据NCCN指南建议行手术切除并后续全身治疗，但患者拒绝再次手术，仅同意接受全身化疗。遂予FOLFOX方案（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）一线治疗，计划完成6周期。截至本次报告，患者已顺利接受4周期治疗，临床评估达部分缓解，表现为腹痛减轻、便血频率下降。治疗耐受良好，仅出现轻度恶心、乏力，无需住院治疗或调整用药剂量。患者日常生活保持自理，治疗期间始终获得家庭支持。

2.病例分析

本病例突出表明，在升结肠原发肿瘤根治性切除术后11年，EOCRC患者可能出现延迟性异时性复发。一般而言，异时性复发多在根治性治疗后2~5年内被发现，因此本病例具有显著的临床警示意义。该特征进一步强调了EOCRC长期随访的必要性，而这一点在当前临床实践中仍常被低估。

患者初次治疗遵循NCCN Ⅲ期CRC指南，接受R0切除及6个月FOLFOX辅助化疗，术后11年内无复发征象。直至出现症状性直肠肿块，临床分期为T3N2bM1a，属潜在可切除的Ⅳa期CRC。然而，出于对手术创伤、风险认知及心理社会因素的顾虑，患者拒绝手术，治疗遂限于全身化疗，一定程度上降低了根治可能。

自1994年以来，全球EOCRC发病率以每年约2%的速度递增。预计至2030年，50岁以下人群中结肠癌与直肠癌发病率将分别达11%与23%。值得注意的是，日本因推行40岁起筛査计划，EOCRC发病率呈下降趋势，与全球数据形成鲜明对比。EOCRC在生物学行为上与晚发性CRC存在差异，常与林奇综合征、微卫星不稳定性（MSI）及家族性腺瘤性息肉病等遗传背景相关。该亚型患者确诊时分期较晚，病理学上更多见低分化表现，如黏液腺癌、印戒细胞癌等，这些特征支持了其在年轻群体中表现出的侵袭性生物学行为及难以预测的复发模式。本病例进一步揭示了固定周期随访模式的局限，支持对年轻、肿瘤生物学行为具侵袭性的患者采取个体化、基于风险的随访策略。该患者的病程也强调了分子谱分析（如RAS/BRAF突变、MSI状态检测）在指导个体化治疗与优化长期预后中的重要性。

研究结论

本病例展示了一例罕见的EOCRC异时性复发，发生于初次根治性治疗11年后。它强调了在标准随访方案之外，对具有侵袭性生物学行为的年轻患者开展长期个体化监测的必要性。患者拒绝可能实现根治的手术干预而选择全身化疗，突显了加强患者教育与推进共同决策的迫切性。临床医师应充分认识EOCRC独特的风险特征，包括其延迟且具侵袭性的复发模式。未来研究应致力于优化监测策略、整合分子谱分析并推动个体化治疗，以改善这一日益增长的患病人群的临床结局。

参考文献：Ida Bagus B, et al. J Med Cases. 2025 Dec 24;17(1):9-13.

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