编者按

肝细胞癌（HCC）是全球最常见且最具致命性的恶性肿瘤之一，每年约有78万人死于肝癌，其中半数病例发生在中国。尽管诊疗技术不断进步，HCC的5年生存率仍仅约12.5%，且超过80%的中国患者在确诊时已丧失手术机会。经导管动脉化疗栓塞（TACE）作为非手术治疗的核心手段，已获得多部指南的明确推荐。HCC合并肝静脉瘤栓（HVTT）虽仅占5.4%，但肺转移发生率高达31.3%，合并HVTT或肺转移的HCC的治疗仍是临床面临的严峻挑战。本期《岂有此“例”》栏目报道一例老年HCC罕见病例：影像学显示肝静脉受侵伴双肺弥漫性粟粒样转移。通过TACE联合索拉非尼的个体化综合治疗，该患者实现病灶完全缓解并获长期生存，为晚期HCC的治疗提供了新的临床思路与实践参考。

病例再现

1.患者信息

基本信息：患者，男性，70岁，确诊为晚期HCC，有慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染史，至医院介入放射科就诊。

临床表现：2011年，患者于体检CT扫描中发现肝脏占位性病变，考虑恶性。当时伴有明显腹胀、腹痛，进食受限。

诊断评估：影像学检查显示肿瘤位于肝第Ⅶ、Ⅷ段，大小约14×12×10 cm。甲胎蛋白（AFP）为2107 ng/ml，右支肝静脉内可见HVTT。双肺可见多发弥漫性结节。BCLC分期为C期。肝脏穿刺病理活检确诊为HCC（图1，图2）。

图1. 治疗前后的组织病理学及腹部影像学检查结果。(A)活检标本的组织病理学分析证实为HCC。(B)术前增强CT示右肝叶内有一14.0×12.0 cm的肿块，伴有右肝HVTT。(C)术后4周增强CT示病灶内明显低密度，肿瘤缩小至10.0×6.0 cm，强化基本消失。(D)术后12周增强CT示肝脏肿瘤无强化，符合完全坏死，肿瘤缩小至9.3×5.7 cm。（E）术后3年随访影像示肝内肿瘤及瘤栓几乎完全消退，仅存少量无强化组织。（F）术后10年增强MRI证实肝内病灶持续稳定，无新发或复发。

图2. 术前术后胸部CT影像对比。(A)术前肺部CT显示双肺弥漫性转移灶（>20个），最大病灶直径约1.5 cm。(B)术后4周，肺部转移灶的数量和体积均减少，最大结节直径约1.0 cm。(C)术后12周，弥漫性转移结节完全消失。(D)术后3年随访平扫CT未见新发病灶。(E)术后5年肺部CT显示病情持续缓解。(F)术后10年随访CT示影像学稳定，无新发或复发。

2.治疗干预

在TACE过程中，采用Seldinger法穿刺右股动脉，置入5F-RH导管至肝右动脉，行常规腹腔动脉及肝总动脉造影。结果显示肝右动脉增粗、血管增多，动脉期肿瘤染色丰富，并可见中晚期肝静脉瘤栓的条带状染色（图3A）。将导管超选至肝右动脉分支，将rAd-p53（5×1012 VP）溶于30 ml生理盐水后，与200 mg粒径350–560 μm的明胶海绵微粒（GSMs）混合。在透视引导下，将上述混合物缓慢栓塞至肿瘤靶动脉。造影剂停滞流动后，暂停2分钟再次造影，确认肿瘤染色完全消失后停止栓塞（图3B）。术中，患者出现轻微胃部疼痛，经静脉注射10 mg地佐辛后完全缓解。术后6小时出现发热，持续10天，最高体温39.1℃，经对症处理后体温渐降至正常。予保肝、支持治疗，术后10天出院。TACE术后第3天开始口服索拉非尼（200 mg/片），初始剂量为400 mg、每日两次。

图3. TACE术中肝动脉造影图像。(A)介入治疗期间，动脉造影显示肿瘤和HVTT明显染色；(B)介入治疗后，肝右动脉分支截断，肿瘤染色完全消失。

3.后续随访和治疗结果

TACE治疗后，患者进入标准化随访流程，以监测治疗反应并管理不良事件。术后前6个月每4~6周评估一次，之后每3个月一次至术后2年，随后根据病情稳定性每6~12个月随访一次。随访内容包括：1）临床评估：症状及索拉非尼相关不良事件（按CTCAE v4.0分级）；2）实验室检查：血常规、肝肾功能及血清AFP，以监测生化反应和器官功能；3）影像学评估：胸部平扫CT、上腹部增强CT或MRI。肿瘤反应根据改良的实体瘤疗效评价标准（mRECIST）进行评估。

治疗后第4天和第7天AFP、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和总胆红素（TBIL）水平的连续变化见表1。治疗4周后增强CT示病灶呈弥漫低密度，肺内多发粟粒样转移结节轻度缩小（图1C，图2B）。至第12周，肝脏肿瘤完全坏死、体积缩小约80%，肺转移灶基本消退（图1D，图2C）。后续影像证实肺转移灶完全消失，肝内病灶及瘤栓逐渐消退，最终达完全缓解。

表1. 治疗前后AFP和肝功能指标的变化

索拉非尼剂量根据疗效与耐受性动态调整。初始剂量为400 mg、每日两次（800 mg/日），维持至2016年。主要不良事件为3级皮疹，出现于治疗早期，持续约8周，经支持治疗后控制，无需停药。2016年，在持续完全缓解数年后，经多学科讨论，为优化长期耐受性与生活质量，将剂量减至400 mg、每日一次（400 mg/日）。此次调整旨在优化长期依从性和生活质量，同时在深度缓解状态下保持疗效。2020年6月，在持续用药逾9年且病情持续缓解后，最终停用索拉非尼。2021年末次影像学随访时患者仍存活。其后定期电话随访（截至2025年）确认患者持续生存。自初诊起，患者总生存期已逾14年（图4）。

图4. 临床治疗及主要结局时间轴

4.病例总结与分析

恶性肿瘤发生机制复杂，过度依赖单一治疗模式易导致失败。因此，联合不同作用机制的多模式治疗仍是晚期HCC的重要策略。这种综合治疗模式可能代表着HCC治疗发展历程中一个不可或缺且持续的阶段。本病例中，TACE联合索拉非尼取得了显著疗效：仅一次介入治疗，不仅有效控制了原发性肝肿瘤及其相关静脉瘤栓，双肺弥漫性转移灶亦逐步消退直至完全消失。患者获得长期生存且生活质量良好。尽管抗肿瘤免疫的具体机制尚未完全阐明，本案例为晚期HCC的治疗提供了有价值的临床参考，并为战胜这一难治性恶性肿瘤带来了新的希望。

参考文献：Guangsheng Z, et al. Front Oncol. 2026 Jan 7;15:1693092.

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