导读：食管癌（EC）是中国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率较高。在中国，超过90%的EC病例为食管鳞状细胞癌（ESCC），多数患者确诊时已属晚期且复发率高，治疗面临巨大挑战。尽管外科技术不断进步，但仅接受手术治疗的局部晚期ESCC患者生存率仍不理想，5年生存率约为25%。

近年来，新辅助放化疗（NCRT）联合手术已显示出明确的生存获益。CROSS等标志性临床研究表明，对于局部晚期EC，NCRT相比单纯手术可提高生存率。NEOCRTEC5010研究进一步证实了NCRT在中国ESCC患者中的有效性，显示其较单纯手术可显著改善患者生存。因此，国内外治疗指南已越来越多地推荐NCRT联合手术作为局部晚期ESCC的标准治疗之一。在临床实践中，手术联合辅助治疗（AT）亦是EC治疗的重要组成部分。日本JCOG9204研究发现术后化疗可显著改善淋巴结阳性患者的无病生存期（DFS），Wong等人的研究也表明术后辅助放化疗可提高淋巴结阳性患者的总生存期（OS）。尽管NCRT联合手术的证据日益充分，但关于NCRT联合手术与手术联合AT两种策略的疗效比较，仍存在临床争议。目前直接对比二者的研究有限，尤其缺乏同时评估短期与长期生存结局的前瞻性证据。

为此，中国学者开展了一项前瞻性随机临床研究，旨在系统比较NCRT后手术与手术联合AT在局部晚期ESCC患者中的长期生存结局，以为临床决策与治疗优化提供有力证据支持。

研究一览

研究方法

本研究为一项前瞻性、随机、开放标签的Ⅲ期临床研究，于2018年1月~2020年4月在四川省肿瘤医院开展。患者纳入标准包括：年龄18~75岁，经组织学确诊为可切除的局部晚期胸段ESCC，分期为cT1N+M0或cT2-4aNxM0，预期生存期超过6个月，且器官功能良好。主要排除标准包括：既往患有恶性肿瘤、远处或颈部淋巴结转移、手术禁忌症，以及既往胃切除术导致无法重建。数据分析时间为2024年4~12月。

患者被随机分配至NCRT组或AT组。NCRT组接受同步放化疗（调强放疗40 Gy分20次，联合紫杉醇+卡铂两周期）后行EC根治术；AT组则先行手术，术后由多学科团队制定辅助放化疗方案。研究主要终点为OS。次要终点包括DFS、病理学结局、治疗相关毒性反应以及围手术期并发症。

研究结果

2018年1月~2020年4月，共对254例cT1N+M0或T2-4aNxM0期ESCC患者进行了资格评估，排除9例颈部淋巴结转移者后，245例随机分配至NCRT组（N=122）和AT组（N=123）。最终，NCRT组118例（中位年龄为62岁，男性占86.4%）和AT组112例（中位年龄63岁，男性86.6%）被纳入分析。

在AT组中，9例患者拒绝接受任何辅助治疗。其余患者中，23例选择辅助化疗（其中1例中断）、15例选择辅助放疗、65例按计划接受辅助放化疗。治疗期间，因健康原因，11例患者由放化疗转为口服替加氟，8例中断放化疗。最终，仅46例（41.1%）完成了计划的辅助放化疗。患者临床分期以Ⅲ期为主（59.6%），90.9%原发肿瘤位于食管中下段，两组基线特征均衡。

安全性特征

NCRT组与AT组之间的治疗相关不良事件（TRAEs）谱总体相似，但在部分特定AE上观察到差异（表1）。

在血液学毒性方面，NCRT组的白细胞减少症（任何级别：86.4% vs. 78.6%，P=0.17）和中性粒细胞减少症（任何级别：68.6% vs. 56.3%，P=0.14）发生率略高于AT组，但差异均未达统计学显著性。3~4级血液学毒性的发生率亦呈类似趋势（白细胞减少症：35.6% vs. 26.2%，P=0.17；中性粒细胞减少症：32.2% vs. 23.3%，P=0.14）。

在胃肠道毒性方面，NCRT组的食欲不振（53.4% vs. 34.0%，P=0.01）和呕吐（22.0% vs. 9.7%，P=0.04）发生率显著高于AT组，其中3~4级食欲不振的发生率亦显著增高（3.4% vs. 1.0%，P=0.01）。此外，疲劳的发生率在NCRT组较高（50.8% vs. 35.0%），但差异无统计学意义（P=0.05）。两组在放射性食管症状的发生率方面无显著差异（NCRT组：39.0% vs. AT组：33.7%，P=0.38）。

表1. NCRT组与AT组的不良事件

手术结局

NCRT组中2例患者术后切缘阳性，AT组则有4例。两组R0切除率分别为98.3%和96.4%（P=0.63）（表2）。所有接受手术治疗的患者均纳入OS分析，而仅R0切除患者纳入DFS分析。在手术方式方面，McKeown食管切除术是两组主要采用的手术方式。两组微创手术比例相近（NCRT组为89.8%，AT组为89.3%），组间无显著差异。在淋巴结清扫数量方面，NCRT组中位数为16枚，AT组为20枚，差异具有统计学意义（P<0.001）。

表2. 手术与病理结果

术后总体并发症发生率在NCRT组为38.1%，AT组为39.3%，组间无显著差异（表3）。吻合口漏发生率在NCRT组为11.0%，AT组为14.3%，差异亦无统计学显著性（P=0.58）。两组各有1例患者因吻合口漏在术后30天内死亡。

表3. 术后并发症

病理学结局

在病理结局方面，尽管入组时两组临床分期均衡，但术后病理分期分布存在差异。NCRT组54.2%的患者术后病理分期为Ⅰ期，AT组有58.9%的患者术后病理分期为Ⅲ期。淋巴结阳性率在NCRT组为28.8%，AT组为72.3%（P<0.001）。此外，两组在血管癌栓检出率上也存在显著差异（NCRT组为8.5%，AT组为42.9%，P<0.001）。神经侵犯的发生率同样在NCRT组更低（18.6% vs. 39.3%，P=0.001）。在NCRT组中，有28.8%的患者经新辅助放化疗后达到病理完全缓解（pCR）（表2）。

生存结局

存活患者的中位随访时间为59.1个月。Kaplan-Meier分析显示，NCRT组与AT组之间的OS（HR=1.01，95%CI：0.67~1.51，P=0.97）和DFS（HR=1.13，95%CI：0.77~1.68，P=0.53）均无显著差异（图1A、1B）。NCRT组的1年OS率为90.7%，AT组为88.4%；3年OS率分别为64.4%和67.0%；5年OS率分别为59.2%和59.6%。NCRT组的1年DFS率为75.0%，AT组为82.4%；3年DFS率分别为57.7%和60.2%，5年DFS率分别为53.1%和56.5%。

图1. NCRT组与AT组的OS与DFS

在NCRT亚组分析中，pCR组与非pCR（no pCR）组之间的OS（HR=0.39，95%CI：0.18~0.82，P=0.01）和DFS（HR=0.50，95%CI：0.26~0.97，P=0.04）存在显著差异（图2A、2B）。pCR组的1年OS率为97.1%，no pCR组为88.1%；3年OS率分别为79.4%和58.3%，5年OS率分别为76.5%和52.1%。pCR组的1年DFS率为91.2%，no pCR组为68.3%；3年DFS率分别为73.5%和51.0%；5年DFS率分别为67.6%和46.8%。在cTNM Ⅲ~ⅣA期患者中，NCRT组与AT组之间的OS（HR=0.82，95%CI：0.52~1.31，P=0.41）和DFS（HR=0.93，95%CI：0.60~1.46，P=0.76）均未观察到显著差异（图3A、3B）。

图2. 与 AT组相比，NCRT各亚组 pCR组和no pCR组的OS及DFS

图3. cTNM为Ⅲ-ⅣA期患者中，NCRT组与AT组患者的OS率和DFS率

研究结论

该项随机临床研究表明，在局部晚期ESCC患者中，NCRT联合手术与手术联合AT在长期生存结局方面效果相当。然而，对于经NCRT后达到pCR的患者而言，其长期预后显著改善，具有明显优势。尽管如此，NCRT并非对所有患者均有益，对于那些反应可能性较低的患者，手术联合AT仍是一种合理的治疗策略。因此，不应不加区分地普遍推荐NCRT方案。

讨论：本研究结果表明，NCRT与AT在局部晚期ESCC患者的长期生存结局（OS与DFS）方面无显著差异，两组在R0切除率方面也表现相似。但NCRT在病理降期和pCR方面显示出明确优势。尤其值得注意的是，NCRT亚组分析显示达到pCR的患者长期生存显著优于未达到pCR者，进一步突显了该方案在改善病理反应和生存结局方面的潜在获益。相比之下，对于未取得显著病理缓解的患者，术后辅助治疗与密切随访具有重要意义。因此，临床决策应避免“一刀切”，而应基于对患者肿瘤生物学特征及治疗反应潜能的个体化评估，从而在NCRT与AT这两种有效方案中做出合理选择。

参考文献
He W, et al. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2550307. 

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