编者按

Ⅲ期结肠癌的标准治疗方案是手术切除后行辅助化疗，通常采用3或6个月的CAPOX或FOLFOX方案。当前辅助治疗决策主要依据TNM分期进行风险分层，然而，该分层标准相对宽泛，无法充分反映患者预后的异质性。循环肿瘤DNA（ctDNA）检测为识别术后微小残留病灶（MRD）、实现更精准的复发风险评估提供了新的途径。相较于基于肿瘤组织的检测方法，无需组织样本的ctDNA检测在操作上更具优势，包括避免组织获取的负担、缩短检测周转时间，尤其适用于肿瘤组织标本有限或不可及的情况。然而，目前仍缺乏长期随访的大型研究，系统评估此类检测方法的预后价值。

为此，本研究基于一项Ⅲ期结肠癌辅助化疗的随机对照试验队列，系统评估了无需组织样本的ctDNA检测的预后意义。研究旨在分析术后ctDNA检出状态与患者临床病理特征及长期生存结局之间的关联，以期为完善术后个体化复发风险分层提供依据。该研究结果近期发表于Journal of Clinical Oncology杂志，本文将对研究设计与主要发现进行详细阐述。



研究设计

NCCTG N0147（Alliance）是一项Ⅲ期临床试验，该试验共纳入3084例Ⅲ期结肠癌患者，并按1:1比例随机分配至FOLFOX单药治疗组（n=1402）或FOLFOX联合西妥昔单抗治疗组（n=1350），治疗周期均为12个周期（对应6个月）。研究方案要求在术后10周内、辅助化疗开始前采集血液样本用于相关生物标志物分析。最终，共有2260例患者的样本可用于ctDNA检测。通过校正协变量的多变量Cox比例风险模型，评估ctDNA与无病生存期（DFS）、至复发时间（TTR）和总生存期（OS）之间的相关性。

研究结果

2260例接受术后ctDNA检测的患者结局与N0147队列总体结局相似。血浆样本于术后平均42天（±7天）、辅助化疗前采集。共有461例患者（20.4%）检出ctDNA阳性，其中错配修复正常（pMMR）者397例（89.0%），错配修复缺陷（dMMR）者49例（11.0%）。ctDNA阳性率在不同临床病理特征中存在显著差异：肠穿孔患者中最高（36.8%），T1-2期肿瘤患者中最低（9.1%）。此外，T4期肿瘤阳性率为31.0%，N2淋巴结转移为31.6%，高级别肿瘤为24.4%，BRAFV600E突变型肿瘤为25.7%。与ctDNA阴性患者相比，阳性患者的淋巴结转移数目中位数显著更高（中位数5.0[1.0~31.0] vs. 2.0[0.0~32.0]；P<0.0001）。

术后ctDNA检测与患者预后不良显著相关

中位随访时间为6.1年，ctDNA阳性与DFS（HR=5.03；95%CI：4.36~5.81）、OS（HR=4.45；95%CI：3.76~5.27）和TTR（HR=5.96；95%CI：5.11~6.96）缩短独立相关（所有P< 0.0001）（图1）。ctDNA阳性与阴性患者的5年DFS率分别为27.7% vs. 77.1%；5年OS率分别为50.4% vs. 86.8%。多变量分析显示，ctDNA阳性仍与不良结局显著相关（表1）。

图1. 根据术后ctDNA状态，对接受FOLFOX辅助化疗的Ⅲ期结肠癌患者进行分析，评估其5年DFS(A)、OS(B)和TTR(C)。

表1. 多变量分析比较了基于术后ctDNA状态（阳性 vs. 阴性）的患者临床结局，并根据肿瘤分数（TF）值进一步对ctDNA阳性病例进行分层。


在T1/2、T3及T4期肿瘤中，ctDNA阳性患者较阴性患者的DFS显著更差（图2A）；类似趋势亦见于N1与N2淋巴结分期（图2B）、低危与高危临床风险组（图2C），以及dMMR与pMMR的肿瘤亚组（图2D）。在ctDNA阳性患者中，dMMR型肿瘤患者的5年OS率（34.6%）显著低于pMMR型肿瘤患者（52.6%）（P=0.022）（图2E）。此外，在ctDNA阳性患者中，女性患者的DFS较男性患者更差（校正后交互作用P=0.039）（图3）。在对多个协变量进行校正后，上述各亚组间的差异仍保持统计学显著性。分析进一步表明，ctDNA检测状态与T分期、N分期、临床风险组及MMR状态在DFS、TTR和OS方面均存在显著的交互作用；其中，针对MMR状态的交互作用P值分别为0.024、0.002和0.022。值得注意的是，ctDNA阳性与较差DFS之间的关联在所有预设亚组中均具有统计学显著性（所有P<0.0001）（图3）。


图2. 根据术后ctDNA状态分层，分析5年患者DFS，分层因素包括：（A）T分期，（B）N分期，（C）临床风险组，以及（D）MMR状态。（E）根据术后ctDNA状态，分析接受FOLFOX方案辅助化疗的dMMR与pMMR Ⅲ期结肠癌患者的OS。


图3. 森林图展示了多个患者亚组中ctDNA阳性与阴性患者的DFS HR及其95%CI。所有亚组均显示出统计学显著性关联（所有P<0.0001）。经Bonferroni校正以控制多重比较后，所有亚组分析结果仍具有统计学意义（P<0.0015）。

表观遗传TF增强ctDNA的预后预测能力

将表观遗传TF作为MRD的定量评估指标，并分析了其在461例ctDNA阳性病例中的分布情况，其中位TF为0.0011（IQR，0.0004~0.0049）。dMMR患者的中位原始TF高于pMMR患者（0.0024 vs. 0.0010，P=0.0085）。研究发现，与未复发的患者相比，复发或死亡患者的中位TF高出近两倍（中位数约0.0016 vs. 0.0008；约增加2倍；P=0.0002）。单变量分析显示，二分类的TF可有效对患者的DFS、TTR和OS进行分层（所有P<0.0002）。在ctDNA阳性患者中，相较于TF低于中位值的患者，TF高于中位值的患者具有更短的TTR，且5年DFS率更低（22.1% vs. 33.4%；HR=1.56，95%CI：1.26~1.93，P<0.0001）。在校正了包括MMR状态、KRAS及BRAFV600E突变状态在内的多个协变量后，ctDNA TF高于中位值的患者的TTR、DFS及OS结局依然显著更差（所有P值均<0.002）（表1）。

ctDNA状态与肿瘤复发部位

与ctDNA阴性患者相比，ctDNA阳性患者肝脏复发更常见（31.9% vs. 12.9%），而肺部及局部区域复发率则相对较低。相比之下，在发生复发的患者中，ctDNA阴性者出现局部区域复发（包括腹膜转移）的比例高于ctDNA阳性者（34.6% vs. 20.3%）。进一步分析显示，与低TF患者相比，高TF患者肝脏复发比例更高，而肺部复发比例更低。

研究结论

综上所述，ctDNA状态是Ⅲ期结肠癌一个强有力的独立预后生物标志物，能够显著优化现有TNM分期系统的风险分层效能。本研究数据表明，仅依据传统的临床风险组（低危/高危）来指导辅助化疗决策存在局限，术后ctDNA检测应被整合至Ⅲ期结肠癌的常规分期评估体系中，以提供更为精准的预后判断。此外，定量ctDNA TF可进一步实现预后的精细化分层，这提示有必要进一步探索其临床应用价值。基于ctDNA在复发与死亡风险评估方面的优化作用，其结果有望影响后续影像学监测策略的制定、辅助治疗强度的调整以及临床试验入组人群的精准筛选。

讨论

本研究是评估无需组织样本ctDNA检测在Ⅲ期结肠癌中应用的最大规模研究之一。结果表明，该检测方法能有效识别术后MRD，其阳性率（20.4%）与基于肿瘤组织的检测方法相当。ctDNA阳性是不良预后的强有力预测因子，其预后价值在所有临床亚组中均得到证实，尤其能有效甄别出传统分期认为低危但实际复发风险较高的患者。

值得注意的是，尽管所有患者均接受了标准辅助化疗，约70%的术后ctDNA阳性患者仍出现复发，提示现有化疗方案对该人群疗效有限。同时，定量TF和高危分子特征（如dMMR）可进一步识别出预后极差的亚组。这为探索新的治疗策略（例如，在dMMR患者中使用免疫检查点抑制剂）提供了重要依据。已有多项临床试验探索基于ctDNA的辅助治疗决策。对于ctDNA阳性患者，标准辅助化疗可能不足，需要强化治疗；而对于ctDNA阴性患者，则可能考虑降阶梯治疗。

综上所述，本研究支持将无需组织样本的ctDNA检测作为Ⅲ期结肠癌术后风险分层的重要工具，有助于推动辅助治疗的个体化决策。

参考文献：Sinicrope FA, et al. J Clin Oncol. 2026 Jan 30:JCO2502086.

0