编者按

食管癌属于发病率与死亡率均较高的恶性肿瘤，通常需接受包括食管切除术及胃食管吻合术在内的根治性手术。尽管外科技术与辅助治疗手段不断进步，但吻合口瘘等术后并发症仍对患者生存构成严重威胁。其中，主动脉食管瘘（AEF）是食管癌术后一种尤为凶险的并发症，其特征是主动脉与食管之间存在异常连接，可引发大量、甚至灾难性出血，导致患者病情迅速恶化。目前，AEF的最佳治疗策略仍存争议。传统开放手术治疗AEF通常包括直接修复瘘管和受累的主动脉段，但手术相关并发症发生率和死亡率较高，且疗效并不确切。近年来，随着血管内技术的发展，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）等微创介入手段为处理此类危重情况提供了新选择，其以微创的方式保障了主动脉的完整性。

本期《岂有此“例”》栏目报道一例食管癌切除术后因吻合口瘘继发AEF的患者，经急诊TEVAR成功止血，为后续根治手术创造条件。随后，患者接受二次手术，彻底修复主动脉瘘并重建食管连续性。该患者的成功救治与长期生存，印证了分期治疗策略的有效性：即先通过TEVAR迅速控制出血、稳定病情，再经后续手术清除感染灶、恢复消化道连续性。本案例体现了胸外科、心外科、介入放射科等多学科协作在处理复杂术后并发症中的关键作用，也为改善此类重症患者的预后提供了新的临床思路。

病例再现

1.患者信息

患者男性，68岁，因吞咽困难3个月就诊，确诊为食管鳞状细胞癌（SCC）。内镜检查示距门齿33~36cm处食管壁增厚僵硬，内镜通过受阻；活检病理证实SCC，胸腹部CT提示下段食管壁明显增厚，依据日本食管癌第11版分期，临床分期为T3N2M0。

新辅助治疗方案：患者术前接受新辅助化疗联合免疫治疗，方案为白蛋白结合型紫杉醇+奈达铂+信迪利单抗。患者既往有高血压病史，长期服用硝苯地平缓释片、美托洛尔，血压控制不佳。随后患者行微创McKeown食管切除术+胸内直线吻合器食管胃吻合术，术中见主动脉明显迂曲。

2.术后并发症与救治经过

①术后并发症：术后第9天患者出现发热，胸部CT提示胸腔积液、肺部炎症；第10天胃管引流液见鲜血，予输注红细胞2单位、血浆200 ml，行CT引导下胸腔引流，引出血性积液150 ml。术后第11天患者突发呕血、黑便，吻合口大量出血，急诊内镜检查提示吻合口动脉性出血，怀疑为动脉出血。由于吻合口处炎症和水肿严重，内镜止血失败，遂行选择性食管动脉栓塞术。栓塞术后2天，患者再次发生上消化道出血，予输血复苏；复查CTA未见胃腔造影剂外渗及明确吻合口瘘，但发现主动脉溃疡、主动脉周围血肿，未确诊主动脉瘘。

②急诊TEVAR止血治疗：选择性动脉栓塞止血效果不佳，术后第25天复查CTA显示主动脉造影剂外渗，患者同时出现出血性休克，明确AEF诊断，立即行急诊TEVAR术。手术采用经皮穿刺右侧股总动脉入路，术中借助血管内超声（IVUS）精准定位锚定区，全身肝素化后评估主动脉结构。于远端主动脉弓植入胸主动脉支架移植物，完全覆盖造影剂外渗部位。术后血管造影证实瘘口封堵成功，无Ⅰ型、Ⅲ型内漏。术后患者血流动力学迅速恢复稳定，转入ICU后恢复良好。

③二次根治性手术：尽管已植入主动脉支架移植物，但医疗团队评估认为，患者吻合口瘘伴随局部感染未控制，AEF根本病因未解除，需行二次手术。术后第35天，患者接受吻合口拆除+食管胃重新吻合+主动脉瘘修补术，术中见广泛胸腔粘连、主动脉迂曲，吻合口与主动脉弓致密粘连，胃壁内残留吻合器夹，确认其为瘘管形成的主要诱因。

术中彻底清创坏死及炎性纵隔、主动脉周围组织，切除主动脉壁缺损边缘，以人工补片联合牛心包修补主动脉瘘口，保留原有主动脉支架移植物；同时于主动脉弓下方行食管胃高位手工吻合，重建消化道。术中情况如图1所示。手术过程顺利，术后患者恢复良好，术后18天康复出院。AEF发生10个月后，患者继续接受化疗，并恢复正常生活。


图1. 手术过程照片

3.病例分析

食管癌术后AEF是临床极具挑战性的危急重症，治疗复杂且死亡率极高，本例患者因吻合口瘘引发吻合器夹侵蚀主动脉，最终进展为致命性AEF，其救治过程充分体现了分期联合治疗的核心价值。

①TEVAR的急救桥梁作用：对于合并出血性休克的危重患者，直接开放手术风险极高，TEVAR是关键的损伤控制手段。该术式微创性强，可快速止血、稳定血流动力学，为患者复苏、炎症控制及后续择期手术创造窗口期。相关文献数据显示，TEVAR治疗AEF技术成功率约87.3%，30天死亡率19.4%，死亡率远低于传统开放手术的50%，急救疗效显著。

②TEVAR的局限性与后续手术的必要性：TEVAR仅能控制出血，无法解决吻合口瘘、感染灶等根本问题，且支架移植物置于感染区域，存在长期感染、内漏、移植物崩解等风险。本例患者TEVAR术后仍存在吻合口漏与吻合器夹侵蚀，因此必须通过二次手术解除病因。

后续根治性手术需完成三大核心目标：彻底清创感染坏死组织、修补主动脉壁缺损、重建消化道连续性，同时植入牛心包等生物屏障，可有效预防瘘口复发。多项研究证实，单纯TEVAR无法改善AEF长期预后，联合食管胃吻合、主动脉修补的根治性手术，能显著提升患者生存率，且手术时机需精准把控，一般在TEVAR术后10天左右为宜，过早手术患者身体不耐受，过晚则会增加感染复发、再出血风险。

③多学科协作的重要性：AEF涉及食管、主动脉、胸腔等多个器官病变，单一科室难以完成救治，需胸外科、心外科、介入放射科等多学科协同，从急诊止血、病情评估到根治性手术、术后康复全程把控，这也是本例患者成功救治并长期生存的关键。

4.研究结论

本病例表明，TEVAR是AEF初始急救的核心手段，可快速控制致命性出血、稳定患者病情，但无法根治胃肠道缺损与感染，必须联合后续食管胃吻合、主动脉瘘修补等根治性手术，形成分期救治方案。该联合策略既能实现AEF的紧急止血与病情稳定，又能彻底清除病因、实现长期治愈，有效改善患者预后、降低并发症风险。未来临床需进一步优化治疗流程，精准把控血管内治疗和外科手术的间隔时间，并评估长期疗效，持续提升食管癌术后AEF的救治水平。

参考文献：Xue M, et al. BMC Surg. 2026 Jan 31;26(1):166.

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